Praktijkervaringen met WMO-voorzieningen bij letselschade. Opinie: restitutio ad integrum moet uitgangspunt blijven

Paul Ongenae en Coen de Koning
Paul Ongenae was voor zijn ongeval werkzaam als consultant en universitair-onderzoeker naar de gehandicaptenzorg en adviseerde veel over WMO-voorzieningen. Door zijn ongeval kreeg hij een veel directere kijk op de gebrekkigheid van de voorgestelde voorzieningen en op het verlies van regie over het eigen leven. In dit artikel schildert hij wat het leven met een beperking betekent. Vervolgens analyseert zijn advocaat die dagelijkse praktijkvoorbeelden om de vraag te kunnen beantwoorden: Kan de verzekeraar een letselschadeslachtoffer verwijzen naar WMO-voorzieningen? Hij bespreekt het WMO-regresconvenant, de verplichting om te herstellen in de situatie zonder ongeval en gaat in op oplossingen die alle partijen geld, tijd en frustratie kunnen besparen.
Uit de analyse blijkt dat het verwijzen van slachtoffers naar de WMO vaak zeer negatieve gevolgen heeft gehad voor slachtoffers. Niet alleen kregen zij geen optimale voorziening, maar ook zaten ze vaak onnodig lang in onzekerheid. Want eerst moest de gemeente beslissen en pas als die een voorziening niet toekende, kwam de verzekeraar alsnog in beeld. In Pauls zaak werden daarbij ook veel extra kosten gemaakt met de begeleiding van het gemeentelijke traject en met het afstemmen van wat de gemeente en wat de verzekeraar financierde. Deze aanzienlijke extra kosten hadden ook en beter kunnen worden besteed aan de voorzieningen zelf.
Bovendien heeft de verzekeraar geen zeggenschap over het gemeentelijke traject. En een slachtoffer dat niet optimaal herstelt vanwege het toekennen door de gemeente van verkeerde of onvoldoende voorzieningen, kost ook extra geld, frustratie en energie. Zo bezien is het vreemd dat een verzekeraar, die een groot belang heeft bij voorspoedig herstel en re-integratie, het aan de gemeente overlaat om met veelal suboptimale oplossingen de randvoorwaarden voor dat herstel in te vullen.
Bij de afwikkeling van een zaak kan verder het probleem ontstaan dat een slachtoffer niet zeker weet of een voorziening ook in de toekomst kan worden gefinancierd. De gemeente kan hem die garantie niet geven, omdat de WMO afhankelijk is van politieke besluitvorming, zodat het slachtoffer zekerheidshalve voor toekomstige financiering wel een beroep zal móeten doen op de verzekeraar. Als de gemeente jarenlang een voorziening heeft toegekend en de verzekeraar dat wel best vond, kan de verzekeraar moeilijk nog stellen dat die voorziening niet nodig is. Het financieren van die voorziening voor de toekomst kan dan flink in de papieren gaan lopen.
Kortom: door te verwijzen naar de WMO hebben verzekeraars de regie, en indirect de zeggenschap over hun portemonnee, aan de gemeenten gegeven. Dat is in veel zaken ‘penny wise, pound foolish’ gebleken.
De auteur is van mening dat de opzegging van het regresconvenant een mooie kans is om het voortaan anders aan te pakken. Wat hem betreft zou, zeker bij ernstiger beperkingen, altijd een deskundige en onafhankelijke consulent moeten worden ingeschakeld die allereerst bekijkt wat nodig is en die daar dan de juiste zorg en middelen bij zoekt. Daarbij zou steeds het uitgangspunt moeten zijn dat de voorziening voorziet in restitutio ad integrum (RAI-adequaat) en niet slechts goedkoopst-adequaat. Als die twee samengaan is dat prima, maar een consulent zou nooit mogen sturen op de goedkoopste oplossing. Verzekeraars dienen de RAI-adequate voorzieningen te vergoeden en niet meer naar de WMO te verwijzen. Partijen besparen op die manier ook veel tijd en geld; ze hoeven namelijk niet meer, of veel minder, af te stemmen met de gemeente.
Dit vereist van verzekeraars een oprechte interesse in de beste oplossing en van een consulent een rechte rug, waar restitutio ad integrum van het slachtoffer het leidende principe is. Ook als dat de verzekeraar meer kost. Als verzekeraars hun verantwoordelijkheid nemen in de herstelgerichte dienstverlening, in plaats van die over de schutting van de gemeenten te gooien, krijgen ze er ook veel voor terug: slachtoffers die beter herstellen, sneller hun autonomie terugkrijgen en niet gefrustreerd raken door de schaderegeling. Dan zal ook het humeur in de dossiers een stuk beter worden, en ook dat is letterlijk en figuurlijk veel waard, zo meent de auteur.