pag. 101 VR 2007, Raad van Toezicht Verzekeringen, de zachte heelmeester van de verzekeraars?

In meerdere uitspraken heeft de Raad zich uitgelaten over de ontvankelijkheid van klachten die zijn ingediend door advocaten en andere (rechts)hulpverleners. Een advocaat of andere professionele partij die op eigen naam een klacht indient, wordt niet-ontvankelijk verklaard^[3] .

Uit de stukken moet blijken dat de klacht namens een consument wordt ingediend, bijvoorbeeld door ondertekening van een stuk ten behoeve van de Raad. Een medische machtiging ten behoeve van de Raad, ondertekend door de cliënte van een op eigen naam klagende advocaat, is echter voldoende (2002/21 Mo).

Soepeler is de Raad in uitspraak 2000/91 Mo, waarin klager eerst in persoon een klacht bij de Ombudsman indient, terwijl zijn tussenpersoon later op eigen naam dezelfde klacht indient bij de Raad. De Raad beschouwt de klacht als ingediend namens de verzekerde. Bij de beoordeling van de ontvankelijkheid beoordeelt de Raad tevens of de klager een redelijk belang heeft bij zijn klacht (2003/82 Med).

Het is raadzaam om geen risico te nemen en duidelijk aan te geven dat namens een cliënt wordt geklaagd. Een door de cliënt ondertekende verklaring dat namens hem geklaagd moet worden, lijkt te volstaan. Daarnaast verdient het aanbeveling om, indien het belang van de cliënt bij een klacht niet direct voor de hand ligt, dit belang nadrukkelijk aan te geven en uit te werken.

Indien een klacht reeds in behandeling is (geweest) bij een rechter verklaart de Raad zich over het algemeen onbevoegd^[4] .

In uitspraak 2003/66 Mo is geklaagd over de wijze waarop de verzekeraar is omgegaan met medische informatie. Deze informatie was zonder toestemming voorgelegd aan een arbeidsdeskundige en een neuropsycholoog. De verzekeraar heeft de rapporten van hen gebruikt in een procedure. In de procedure heeft klager de stelling betrokken dat de rapporten buiten beschouwing zouden moeten worden gelaten, aangezien ze op klachtwaardige wijze tot stand waren gekomen. Door de klager is, in zijn klacht, nadrukkelijk aangegeven dat de klacht de overtreding van de gedragsregels door de verzekeraar betreft en niet de inhoud van de rapporten. De Raad verklaart klager niettemin niet ontvankelijk omdat klager in de civiele procedure heeft aangevoerd dat de rapporten door de rechter niet gebruikt zouden mogen worden omdat de rapporten, onder andere, in strijd met de gedragsregels tot stand waren gekomen.

Een vergelijkbaar geval deed zich voor in de zaak nummer 2004/21 Mo. De verzekeraar heeft persoonlijk (observatie)onderzoek laten doen naar de klager. Klager is van mening dat dit onderzoek niet voldoet aan de eisen zoals die gesteld worden in de 'Gedragscode Persoonlijk Onderzoek'. Het rapport is door de verzekeraar gebruikt in een procedure. Klager voert in de klachtprocedure aan dat de klacht geen betrekking heeft op de inhoud of de uitkomst van het onderzoek doch legt aan de Raad de vraag voor of overeenkomstig de gedragscode is gehandeld. De Raad is onverbiddelijk en verklaart klager niet ontvankelijk met als motivatie dat de 'betekenis' van de rapportage aan het oordeel van de rechter is voorgelegd.

Indien niet alle aspecten aan de orde zijn geweest maar slechts de 'kern' volgt ook niet ontvankelijkheid, zelfs voor wat betreft de aspecten die niet aan de orde zijn geweest in de procedure (2001/23 Br). Hetzelfde geldt indien een bepaald aspect in de procedure aan de orde gesteld had kunnen worden , maar de klager daarop in de procedure niet is ingegaan (2001/55 WA).

Ook als een klager in eerste instantie de wijze van totstandkoming van een rapportage wel in een procedure aan de orde stelt, maar dit verweer bij pleidooi laat vallen, houdt de Raad de boot af, zo volgt uit 2005/31 Med.

Een klacht over, bijvoorbeeld, de totstandkoming van door de verzekeraar in een procedure gebruikte rapporten is dan ook slechts mogelijk indien die rapporten geen enkele rol hebben gespeeld in de procedure (2005/17 Mo).

Dat de Raad niet altijd even streng in zijn eigen leer is, blijkt echter uit nummer 2001/26 WA. Klager had een tweetal procedures gevoerd. Eerst tegen de minderjarige veroorzaker, welke vordering werd afgewezen met een beroep op artikel 6:164 BW. De tweede procedure, tegen de ouders van de veroorzaker, verloor klager aangezien de ouders (vertegenwoordigd door de verzekeraar) zich, volgens de rechtbank terecht, beriepen op verjaring. Hierop wendt klager zich tot de Raad met de klacht dat de verzekeraar zich niet op verjaring had mogen beroepen aangezien dit voorafgaand aan de procedure niet was aangekondigd. Klager gaat nog in op de ontvankelijkheidsvraag en geeft aan dat dit onderwerp geen rol heeft gespeeld in de procedure, aangezien de procedure ging over de schuldvraag. Verwacht mag worden dat de Raad zich niet ontvankelijk verklaart. In de procedure tegen de ouders is immers de verjaringsproblematiek aan de orde geweest. De Raad oordeelt anders. Hij besteedt geen aandacht aan de ontvankelijkheidsvraag maar beoordeelt de zaak inhoudelijk, zich daarbij beroepend op HR 12 januari 1996, NJ 1996, 683, VR 1996, 85^[5] . Evident is dat dit verweer gevoerd had kunnen worden voor de civiele rechter.

Klachten over hetgeen al dan niet geschiedt voor of na een procedure, zijn wel ontvankelijk. Zo kan geklaagd worden indien een verzekeraar voor het innemen van een standpunt omtrent de aansprakelijkheid klager niet heeft gehoord (2001/2 WA). Ook de klacht dat een verzekeraar zonder nadere aankondiging is gaan dagvaarden, is ontvankelijk (2005/15 Mo), evenals een klacht over het niet volledig voldoen aan een veroordelend (tussen)vonnis (2000/46 Mo en 2003/3 Mo) en over de niet zorgvuldige en niet voortvarende aanpak van de zaak (2006/50 WA). Een en ander levert wel een enigszins schimmig grensgebied op. Een klacht over overtreding van de Gedragscode Persoonlijk Onderzoek is immers ook een klacht over de al dan niet zorgvuldige aanpak van de zaak door de verzekeraar.

Ook een klacht bij een (medisch) tuchtcollege snijdt klagers de pas af (2002/47 Med). Wel kan, na een medische tuchtklacht tegen een aan de verzekeraar verbonden medicus, nog bij de Raad worden geklaagd over de verzekeraar of diens schadebehandelaar (2003/36 Mo). Dit is anders indien de vraag of de klacht tegen de verzekeraar gegrond is, afhangt van de beoordeling van het handelen van de medisch adviseur door het medisch tuchtcollege (2002/47 Med en 2004/90 MedE).

Als de medische tuchtklacht zich niet richt tegen de medisch adviseur van de verzekeraar maar tegen de door de verzekeraar verzekerde arts kan een klager niet-ontvankelijk verklaard worden in zijn klacht tegen de verzekeraar (2005/61 WA). In de hier bedoelde zaak was sprake van een bij de verzekeraar verzekerde huisarts tegen wie zowel een civiele procedure was opgestart als een medische tuchtklacht was ingediend. Tegen de verzekeraar werd een klacht ingediend bij de Raad omdat, kort samengevat, ten onrechte de aansprakelijkheid zou zijn afgewezen en omdat de verzekeraar zonder deugdelijke gronden de schikkingsonderhandelingen zou hebben afgebroken. Volgens de Raad zijn deze vragen zozeer verweven met de klacht bij het medisch tuchtcollege dat klager niet-ontvankelijk verklaard moet worden.

Als het Medisch Tuchtcollege zich in negatieve zin heeft uitgelaten over de kwaliteit van een medisch rapport, is de klager toch ontvankelijk indien hij klaagt over het feit dat de verzekeraar het rapport desondanks als uitgangspunt neemt voor de afwikkeling van de schade (2000/123 Med).

Het is, gezien het voorgaande, raadzaam te wachten met het opstarten van een procedure of het indienen van een klacht bij een ander instituut totdat de procedure bij de Raad is afgerond. Indien gedurende een lopende procedure blijkt dat een verzekeraar mogelijk klachtwaardig heeft gehandeld, is het zaak de klacht, maar ook het verweer in de procedure, zeer zorgvuldig te formuleren. Beter lijkt het om in dat geval de klachten in de procedure te gebruiken en niet de weg naar de Raad te bewandelen.

Het reglement van de Raad kent geen vervaltermijn. In de zaak nummer 2003/82 Med heeft een verzekeraar gepoogd art. 3:310 BW van overeenkomstige toepassing te laten verklaren door de Raad. De Raad doet de klacht echter op inhoudelijke gronden af en laat zich niet uit over het nadrukkelijk door de verzekeraar gevoerde verweer. Uit de uitspraak valt op te maken dat tussen het gestelde klachtwaardige handelen door de verzekeraar en het indienen van de klacht ongeveer 6 jaar lagen. Vooralsnog lijkt het er dan ook op dat klachtwaardig handelen niet (snel) zal verjaren.

De Raad toetst of de aangeslotene de goede naam, het aanzien van en het vertrouwen in het verzekeringsbedrijf heeft geschaad. De Raad kijkt daarbij onder andere naar de geldende gedragscodes. Dit toetsingskader laat de Raad de nodige ruimte, waarvan de Raad slechts beperkt gebruik maakt, door slechts marginaal te toetsen. Indien een standpunt verdedigbaar is, is het volgens de Raad over het algemeen niet in strijd met de goede naam van het verzekeringsbedrijf^[6] .

De Raad houdt zich verre van een eventuele discussie over de feiten. Indien gestelde feiten worden betwist, overweegt de Raad vrijwel altijd dat de procedure voor de Raad zich niet leent voor het vaststellen van de feiten^[7] , tenzij een bepaalde lezing van de feiten volgens de Raad zodanig aannemelijk is dat een andere lezing in redelijkheid niet verdedigbaar is^[8] . Een discussie over de feiten, of een discussie die is terug te voeren op een verschil van mening over de feiten, zal door de Raad over het algemeen niet beslecht worden.

Of de verzekeraar terecht geen aansprakelijkheid erkent, wordt slechts marginaal door de Raad getoetst^[9] . Bij de beoordeling van de zaak mag een verzekeraar in eerste instantie uitgaan van de lezing van zijn eigen verzekerde (2002/33 Mo) of van de gelaedeerde (2001/2 WA). Een verzekeraar die beide bij een ongeval betrokken partijen als verzekerde heeft, hoeft, bij tegenstrijdige verklaringen van zijn verzekerden, waarbij elke lezing door een getuige wordt bevestigd, niet coulancehalve beide partijen schadeloos te stellen (2003/77 Mo). Een verzoek om alvast de schade inzichtelijk te maken, impliceert nog geen erkenning van de aansprakelijkheid (2005/47 Mo).

Een verzekeraar handelt niet klachtwaardig indien hij niet met zoveel woorden de aansprakelijkheid erkent. Door, bijvoorbeeld, betaling van een schadevergoeding kan de verzekeraar ook aangeven de aansprakelijkheid te erkennen (2003/86 Mo). Een verzekeraar moet wel voldoende duidelijk zijn. Het ene moment aangeven dat de aansprakelijkheid vaststaat, met mogelijk enige eigen schuld aan de zijde van het slachtoffer en het andere moment aangeven dat het slachtoffer zelf aansprakelijk is voor het ontstaan van de schade zonder zich daarbij op nieuwe feiten te baseren, is klachtwaardig (2001/21 Mo). Dit geldt ook indien een WAM-verzekeraar de schaderegeling oppakt, ervan uitgaande dat hij of de AVB-verzekeraar tot dekking gehouden is, om later tot de conclusie te komen dat de schade niet vergoed zou hoeven te worden omdat er geen sprake zou zijn van aansprakelijkheid (2000/80 Mo). Een verzekeraar mag, in een situatie als hiervoor besproken, de tijd nemen om te onderzoeken of hij zelf of een andere verzekeraar voor de schade moet opkomen (2005/10 Mo). Dit wil niet zeggen dat een verzekeraar achterover mag leunen en stil kan blijven zitten. De verzekeraar zal moeten voldoen aan een eventueel op hem of zijn verzekerde rustende stelplicht, bijvoorbeeld in het geval van een gestelde medische kunstfout (2002/26 WA).

Als een verzekerde of een verzekeraar aansprakelijk wordt gesteld, mag onderzoek gedaan worden en kan vooralsnog volstaan worden met een standpunt op basis van de lezing van de eigen verzekerde. Indien kenbaar is gemaakt, expliciet of impliciet, dat de aansprakelijkheid erkend wordt, kan een verzekeraar niet meer terug, tenzij er sprake is van nieuwe feiten.

Zeer regelmatig wordt er geklaagd over traag en passief optreden van verzekeraars. Een verzekeraar moet, zowel bij het vaststellen van de toedracht en de aansprakelijkheid als bij het vaststellen van de schade, voortvarend te werk gaan en zo nodig onderzoek (laten) doen en rappelleren^[10] . Een reactietermijn van minder dan 14 dagen kan in elk geval door de beugel (2001/53 WA), maar een termijn van meer dan twee maanden lijkt de grens te vormen^[11] , behoudens bijzondere omstandigheden (2006/20 Mo). Bij zijn oordeel betrekt de Raad ook de handelwijze van de klager (2004/28 WA en 2005/52 WA). Vanzelfsprekend kan een verzekeraar zich niet verschuilen achter een door hem zelf ingeschakeld schaderegelingsbureau of medisch adviseur (2004/33 WA). Een verzekeraar, dan wel een door de verzekeraar ingeschakelde derde, moet in elk geval duidelijkheid verstrekken over de door hem te zetten stappen en, zeker bij ernstig letsel, zo snel mogelijk duidelijkheid verschaffen over zijn standpunt^[12] .

Indien niet aan de hiervóór genoemde eisen wordt voldaan, laat de Raad het over het algemeen bij de constatering dat er sprake is van een onredelijke vertraging en verklaart de klacht gegrond zonder hieraan verdere consequenties te verbinden. Of de verzekeraar excuses aanbiedt^[13] of niet^[14] maakt voor wat betreft de uitspraak niet uit.

Van een verzekeraar mag een actieve opstelling verwacht worden, waarbij een reactietermijn van zo'n twee à drie maanden, behoudens bijzondere omstandigheden, de maximale termijn lijkt te zijn. Een verzekeraar blijft verantwoordelijk voor de door hem ingeschakelde derden. Behoudens een gegrondverklaring van de klacht, lijkt de Raad in dit soort zaken niet scheutig met sancties.

De bedrijfsregeling No 7^[15] en No 15^[16] (Schaderegeling Schuldloze Derde) is volgens de Raad ook van toepassing indien er sprake is van meerdere ongevallen die letsel hebben veroorzaakt. De betrokken verzekeraars mogen het slachtoffer dan niet in de kou laten staan door een afwachtende houding aan te nemen^[17] . De verzekeraars, en dus niet het slachtoffer, bepalen wie van hen het voortouw neemt. Bij gebreke van een tijdig standpunt dient de verzekeraar die ten tijde van het tweede ongeval reeds aansprakelijk was gesteld, het voortouw te nemen^[18] . De regelend verzekeraar dient dan ook de redelijke buitengerechtelijke kosten voor zijn rekening te nemen (2000/117 Mo). Vereist is wel dat het tweede ongeval heeft bijgedragen aan het ontstaan van de schade (2004/07 Mo). De regeling mist toepassing indien een van de betrokken partijen een buitenlandse verzekeraar betreft en indien deze buitenlandse verzekeraar zich niet vrijwillig aan het regime van de regeling onderwerpt. De regeling hoeft dan ook niet analoog toegepast te worden (2003/7 Mo).

Indien een verzekeraar bij vergissing vergeet de regeling toe te passen op een passagier van een bij haar verzekerde auto, is er volgens de Raad geen sprake van klachtwaardig handelen (2002/44 Mo).

Als de tweede verzekeraar niet bekend is met het eerste ongeval mag hij het slachtoffer, nadat duidelijk is geworden dat er al een regelend verzekeraar is, naar die eerste verzekeraar verwijzen, zelfs als de tweede verzekeraar de schaderegeling al heeft opgepakt (2001/67 Mo).

De bedrijfsregelingen aangaande schuldloze derden worden door de Raad, in het belang van het slachtoffer, ruim uitgelegd. Wel stelt de Raad nadrukkelijk grenzen waar het de bijdrage aan de schade betreft en waar het buitenlandse verzekeraars betreft die niet onder deze regeling (willen) vallen.

Een verzekeraar blijft verantwoordelijk voor een door hem ingeschakelde derde^[19] , zelfs als deze derde handelt buiten medeweten van de verzekeraar om (2004/52 Mo).

Denkbaar is dat een verzekeraar handelt in strijd met de goede naam van het verzekeringsbedrijf indien hij gebruik maakt van een schaderegelingsbureau dat regelmatig heeft gehandeld in strijd met de eisen die aan een behoorlijke schadebehandeling dienen te worden gesteld (2000/34 Mo). Het ten onrechte niet toepassen van Bedrijfsregeling 15 levert in elk geval voor de Raad geen grond op te bepalen dat de verzekeraar in het vervolgtraject geen gebruik meer zou mogen maken van het desbetreffende bureau (2006/32 Mo). Een verzekeraar kan een slachtoffer echter niet verplichten te communiceren met een door de verzekeraar aangewezen derde. Het staat (een belangenbehartiger van) het slachtoffer altijd vrij rechtstreeks met de verzekeraar te corresponderen, zij het, dat de verzekeraar voor de beantwoording wel weer gebruik kan maken van de door hem aangewezen derde (2000/33 Mo en 2000/34 Mo).

In ongevallen- en arbeidsongeschiktheidspolissen staat over het algemeen de voorwaarde dat de verzekerde zich moet laten onderzoeken door een door de verzekeraar aan te wijzen arts. De Raad is van mening dat de verzekeraar zich op deze polisvoorwaarde mag beroepen, zij het dat het wel wenselijk is dat er overeenstemming bestaat over de aan te zoeken arts^[20] . Niet te snel mag gedreigd worden met het stopzetten van een uitkering. Als een verzekerde onder die druk overstag gaat, impliceert dit nog niet dat hij zijn bezwaren heeft laten varen. Dit kan ertoe leiden dat een op die wijze afgedwongen rapport terzijde gelegd moet worden (2004/52 Mo). Indien er gecorrespondeerd wordt over de deskundigheid van de te benoemen arts, staat het de verzekeraar niet vrij die correspondentie aan de desbetreffende arts over te leggen. Ook moet de verzekeraar vooraf de vraagstelling aan de verzekerde zenden. De verzekeraar hoeft de goedkeuring van de keurling echter niet af te wachten (2000/84 Mo). De verzekeraar mag ook vasthouden aan de door de verzekerde betwiste inhoud van een rapport, mits het rapport maar aan de daaraan te stellen eisen voldoet. Is dit niet het geval, bijvoorbeeld omdat het Medisch Tuchtcollege de keurende arts op de vingers heeft getikt, dan mag de verzekeraar niet vasthouden aan het rapport, zelfs niet indien de arts in beroep is gegaan bij het Centraal Medisch Tuchtcollege, dit om onnodige vertraging bij de afwikkeling van de claim op de polis te voorkomen (2000/123 Med). Als de verzekeraar en de verzekerde er niet uitkomen en een tweede deskundige inschakelen, staat het de verzekeraar vrij het eerste rapport over te leggen, aangezien ook de verzekerde zijn commentaar kan geven (2001/52 Med).

In medische aansprakelijkheidskwesties weigeren verzekeraars over het algemeen een afschrift te verstrekken van het advies van hun medisch adviseur. Dit is niet klachtwaardig aangezien het advies volgens de Raad bestemd is voor intern gebruik (2006/9 WA).

Een verzekeraar heeft grote vrijheid bij het inschakelen van derden, tenzij de derde partij regelmatig in strijd heeft gehandeld met de goede naam van het verzekeringsbedrijf. Dit laatste is voor (potentiële) klagers helaas niet controleerbaar nu de raad deze gegevens niet vrijgeeft. Een wederpartij is niet verplicht met de derde te communiceren. Indien in een ongevallen- of arbeidsongeschiktheidspolis een arts wordt ingeschakeld, is overleg en overeenstemming over de persoon van de deskundige en de vraagstelling wenselijk, maar niet verplicht.

Veel schaderegelingsbureaus hebben standaard in hun brieven opgenomen dat ze hun opdrachtgevers niet kunnen binden. Een verzekeraar mag dan afwijken van een tussen een belangenbehartiger en een schaderegelingsbureau besproken regeling, in elk geval indien uitdrukkelijk blijkt van een voorbehoud (2003/64 WA).

Als een verzekeraar nadrukkelijk aangeeft het causaal verband te betwisten en een externe schaderegelaar op pad stuurt om een minnelijke regeling te beproeven, is de verzekeraar niet gehouden aan een erkenning van het causaal verband door (de medisch adviseur van) de schaderegelaar. Hierbij speelde wel een rol dat klager werd bijgestaan door een advocaat die bekend was met het standpunt van de verzekeraar, terwijl de verzekeraar een en ander binnen enkele dagen heeft gecorrigeerd (2000/11 WA).

Als niet aangetoond kan worden dat er tussen een belangenbehartiger en een schaderegelaar een lumpsum regeling is besproken, welk voorstel, zo wordt door de belangenbehartiger gesteld, met een positief advies aan de verzekeraar zou worden voorgelegd, is een verzekeraar niet gehouden het bedrag te voldoen. De verzekeraar weigert een afschrift te verstrekken van het rapport van de schaderegelaar waarmee duidelijkheid zou kunnen worden gegeven over hetgeen besproken is. De Raad is van mening dat deze weigering verdedigbaar is nu dit stuk enkel bedoeld was voor intern gebruik (2003/14WA).

Afspraken met schaderegelaars zijn volgens de Raad zelden direct bindend voor de verzekeraar, zeker indien er nadrukkelijk een voorbehoud wordt gemaakt.

Ook een verzekeraar heeft soms behoefte aan aanvullende informatie. Kan de verzekeraar deze informatie aan derden vragen zonder overleg met (de belangenbehartiger van) het slachtoffer?

In de zaak met nummer 2003/63 Med is in onderling overleg een medische expertise opgestart overeenkomstig een aanbeveling van het Nationaal Platform Personenschade^[21] . Nadat het rapport was uitgebracht heeft de medisch adviseur van de verzekeraar, zonder overleg maar met afschrift aan de belangenbehartiger, per brief de deskundige benaderd met volgens de verzekeraar een verzoek om een toelichting. De Raad geeft aan dat elke vraag die nog niet eerder gesteld is een nieuwe vraag betreft waarover, conform een redelijke uitleg van de NPP-richtlijn, eerst overleg gevoerd moet worden.

Een verzekeraar die de regresnemende werkgever van klager, buiten klager om, benadert voor gegevens omtrent het salaris en de medische causaliteit handelt volgens de Raad niet klachtwaardig (2002/61 Mo).

Indien een slachtoffer weigert de patiëntenkaart over te leggen, staat het een verzekeraar niet vrij deze weigering te omzeilen door aan de expertiserende neuroloog te vragen dit alsnog te doen^[22] . Wel mag een medisch adviseur van een verzekeraar het dossier door een door hem zelf aan te wijzen arts laten beoordelen, zelfs indien het slachtoffer geen vertrouwen heeft in deze arts (2001/20 Mo). Voor het opvragen van medische informatie bij derden kan de verzekeraar volstaan met een in algemene termen verwoorde machtiging, mits uit die machtiging duidelijk naar voren komt dat de gevraagde gegevens betrekking hebben op een nader omschreven ongeval (2000/84 Mo).

Bij het benaderen van derden met vragen over een slachtoffer, dient een verzekeraar zorgvuldig te werk te gaan. Het is echter niet zonder meer verboden.

De Raad stelt zich wat dit punt betreft principieel op. De medische gegevens berusten bij de medisch adviseur die uit het dossier feitelijke gegevens mag verstrekken aan de functionele eenheid. Deze functionele eenheid heeft een afgeleide geheimhoudingsverplichting^[23] . Het medisch dossier mag niet gaan 'zwerven' bij de verzekeraar en moet als zodanig kenbaar aan de medisch adviseur worden voorgelegd (2006/51 WA.T). Het is een verzekeraar niet toegestaan aan derden, zoals een schaderegelaar, medische stukken te sturen zonder machtiging daartoe van het slachtoffer (2003/36 Mo). Het niet onder gesloten couvert aan een door klager ingeschakelde tussenpersoon doorsturen van een rapport van een arbeidsdeskundige, in welk rapport gesproken wordt over de klachten en beperkingen van klager, kan door de beugel, zij het dat het beter ware geweest wel een gesloten couvert te gebruiken (2006/57 Med).

Oppervlakkig overleg tussen de verzekeraar en derden, denk hierbij aan een ongevallenverzekeraar, over bijvoorbeeld de stand van zaken, is eveneens toegestaan. Zelfs het even bij de klachten van klager stilstaan in een mondeling overleg is geoorloofd, zolang er noch mondeling noch schriftelijk verdere medische gegevens worden uitgewisseld. Wel verdient het volgens de Raad de voorkeur om hierover vooraf overleg te hebben met de betrokkene. Het achterwege laten van dit overleg is echter niet direct in strijd met de goede naam van het verzekeringsbedrijf^[24] .

De medische gegevens behoren in het dossier van de medisch adviseur te zitten en daar te blijven. De vraag is wat de Raad zal doen nu de civiele rechter ruimhartiger is.

In zijn uitspraak met nummer 2000/84 Mo gaat de Raad uitvoerig in op de vraag of van het slachtoffer verlangd kan worden dat hij zijn (volledige) patiëntenkaart overlegt. Volgens de Raad mag een verzekeraar niet zonder meer vragen om inzage in de volledige patiëntenkaart. Dit verzoek is volgens de Raad in strijd met het recht op eerbiediging van de persoonlijke levenssfeer van het slachtoffer, met de richtlijnen van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG), met de richtlijnen in artikel 7 van de Nederlandse Vereniging van Geneeskundig Adviseurs in particuliere Verzekeringszaken (GAV) en de leer van de ruime toerekening. Wel mag de medisch adviseur van een verzekeraar, na eigen onderzoek of na op zijn verzoek door een andere arts uitgevoerd onderzoek, aanvullende informatie verlangen middels een gerichte vraagstelling. Hieraan doet niet af het ook regelmatig gebezigde argument dat geen gerichte vragen gesteld zouden kunnen worden indien de informatie van de patiëntenkaart ontbreekt (2001/21 Mo).

Niet uit te sluiten valt dat er sprake is van een zodanig samenstel van klachten en aandoeningen dat de medisch adviseur, om een volledig beeld te kunnen krijgen, inzage nodig heeft in de volledige patiëntenkaart. In dat geval dient beargumenteerd aangegeven te worden waarom niet volstaan kan worden met gerichte vragen en moet worden aangegeven met welk doel de patiëntenkaart wordt opgevraagd. Het enkele feit dat de gepresenteerde klachten ook zouden kunnen ontstaan vanuit een andere, in het slachtoffer zelf gelegen oorzaak, een veel gehoord argument bij bijvoorbeeld een whiplash, wordt door de Raad van tafel geveegd met een beroep op de leer van de ruime toerekening (2001/21 Mo).

Een boeiende en voor de praktijk belangrijke overweging wijdt de Raad nog aan de vraag hoe zijn uitspraak zich verhoudt met de uitspraken van sommige civiele rechters op dit punt^[25] . Uit de civielrechtelijke jurisprudentie, zoals die in 2001 beschikbaar was, volgt volgens de Raad dat de desbetreffende rechters zich niet hebben uitgelaten over de vraag of de betrokken artsen, op grond van de KNMG en GAV gedragsregels, de vrijheid hebben inzage te verlangen van patiëntenkaarten. Om die reden neemt de Raad een ander standpunt in. De vraag is of dit standpunt nog steeds opgeld doet, nu er een steeds sterkere tendens in het civiele recht is om de (medisch adviseur, maar ook de advocaat van de) verzekeraar recht te geven op inzage in de patiëntenkaart^[26] .

Regelmatig wordt geklaagd over de wijze waarop verzekeraars een persoonlijk onderzoek laten uitvoeren. Indien het uit het onderzoek voortvloeiende rapport ter tafel komt in een procedure, het is hiervoor al uiteengezet, is zo'n klacht zelden kansrijk.

Als een verzekeraar een rapport heeft laten maken en zich hierop beroept, moet het rapport in beginsel ter beschikking worden gesteld van degene over wie gerapporteerd is (2000/64 Mo).

Indien de verzekeraar tijdens een klachtprocedure erkent verkeerd gehandeld te hebben, aangeeft zijn procedure dienaangaande aangepast te hebben en ten slotte het rapport vernietigd heeft, volstaat de Raad met de enkele gegrondverklaring van de klacht (2004/32 Mo en 2005/17 Mo).

Veelvuldige observaties zijn niet zonder meer verboden. Wel moet een en ander proportioneel zijn. Het observeren van het slachtoffer en zijn gezin tijdens een vakantie kan disproportioneel zijn (2001/12 Mo).

Onderzoek bij een garagebedrijf naar de autoschade is volgens de Raad niet een persoonlijk onderzoek als bedoeld in deze gedragscode, aangezien het geen onderzoek is naar de gedragingen van betrokkene (2005/50 Mo). Dit geldt ook voor de raadpleging van het handelsregister, ter zake dienende regelgeving en een bezoek aan het adres waar een bedrijf van klager zou zijn gevestigd (2005/60 Mo). Een bezoek door een schaderegelaar aan het adres van een nieuwe werkgever kon, zo gaf de verzekeraar ook zelf toe, niet door de beugel aangezien niet voldaan was aan alle eisen uit de gedragscode (2005/17 Mo).

Bij het besluiten tot en het uitvoeren van een persoonlijk onderzoek moet de verzekeraar, naast de regels uit de gedragscode, ook het proportionaliteitsbeginsel in acht nemen. Er is eerst sprake van een persoonlijk onderzoek indien het onderzoek zich richt op de gedragingen van het slachtoffer.

Zo nu en dan wordt gepoogd de Raad te verleiden tot een kostenveroordeling. De Raad houdt die boot af, met een beroep op zijn toezichthoudende taak, waarbij aan hem geen bevoegdheid zou zijn toegekend om kosten vast te stellen noch om te bepalen dat zodanige kosten door de verzekeraar dienen te worden betaald (2006/116 WA). Sinds de uitspraken van de Hoge Raad van 10 januari 2003, NJ 2005, 537, en 3 juni 2005, NJ 2005, 324 wordt, behoudens bijzondere omstandigheden, een kostenvergoeding dan ook afgewezen^[27] .

Indien de klacht wordt ingetrokken, kan volgens de Raad geen kostenveroordeling worden uitgesproken aangezien hij in dat geval geen klacht geheel of gedeeltelijk gegrond heeft verklaard^[28] . Een advocaat had namens zijn cliënt een klacht ingediend met betrekking tot de weigering van de verzekeraar een bepaalde schade te betalen. Eveneens was geklaagd over het feit dat de verzekeraar geweigerd had de kosten van de klachtzaak te vergoeden. De verzekeraar heeft, na overleg met de Raad, alsnog de schade betaald, zonder daarmee te willen erkennen ook rechtens gehouden te zijn geweest die schade te vergoeden. De verzekeraar weigert echter de kosten van de klachtzaak te vergoeden. Hierop trekt klager de klacht met betrekking tot de schade in, maar handhaaft de andere. De Raad verklaart de ingetrokken klacht ongegrond^[29] omdat klager de klacht heeft ingetrokken en komt ook niet meer toe aan een uitspraak over de klacht met betrekking tot de kosten, aangezien hij slechts een kostenveroordeling zou kunnen uitspreken indien hij de klacht over het niet betalen van de schade geheel of gedeeltelijk gegrond heeft verklaard. Een opmerkelijke uitspraak.

Indien de verzekeraar zelf aanbiedt een redelijk bedrag als kostenvergoeding te betalen zal de Raad zo'n vergoeding wel toewijzen (2005/67 Rbs).

Een vreemde eend in de bijt, ten slotte, is 2000/29 Rbs, waarin wel een vergoeding is toegekend. Het kan dus wel.

De Raad lijkt een kostenveroordeling standaard af te wijzen, tenzij de verzekeraar zelf aanbiedt een redelijke vergoeding te betalen. Heel soms strijkt de Raad blijkbaar over zijn hart en wijst in dat geval een kostenveroordeling toe.

De Raad toetst ook bij discussies over de hoogte van de buitengerechtelijke kosten aan het 'verdedigbaarheidscriterium' (2002/7 Mo.T, 2003/29 Mo en 2003/40 WA). Zelden of nooit heeft een klacht over dit onderwerp succes. Verzekeraars kunnen volstaan met 'standaard' verweren. Indien een verzekeraar echter geen bezwaar maakt tegen de hoogte van het uurtarief en tegen het grootste gedeelte van de bestede tijd, kan hij zich niet op het standpunt stellen dat hij, in afwachting van een nadere toelichting door de advocaat op de declaratie, slechts 75% van die declaratie hoeft te betalen (2002/58 Mo).

De Raad lijkt ervan uit te gaan dat een verzekeraar gehouden is te bevoorschotten op deze schadecomponent^[30] . Van een verzekeraar kan echter niet verlangd worden dat hij voorschotten specificeert. Dit geldt ook voor deze schadepost. Wel is het wenselijk dat de verzekeraar aangeeft welk deel van de door hem betaalde bedragen ziet op de buitengerechtelijke kosten, om verschil van mening tussen het slachtoffer en de belangenbehartiger te voorkomen (2000/55 Mo).

Ook de kosten van een medisch adviseur zijn een onderdeel van deze schadecomponent (2002/44 Mo). Het is klachtwaardig indien de verzekeraar, met een beroep op het feit dat het causaal verband wordt betwist, aan het slachtoffer laat weten dat het nog maar de vraag is of de kosten van een belangenbehartiger vergoed zullen worden. De dubbele redelijkheidstoets ziet immers op de vraag of het redelijk is een belangenbehartiger in te schakelen en of de gedeclareerde kosten redelijk zijn, en niet op de vraag of er een causaal verband bestaat tussen het letsel en het ongeval (2005/29 Mo). De Raad lijkt hiermee terug te komen op een eerdere uitspraak (2003/39 Mo), waarin nog werd overwogen dat het niet klachtwaardig is om als verzekeraar het standpunt in te nemen dat eerst indien duidelijkheid bestaat over de door de klager geleden schade en de causaliteit, kan worden beoordeeld of en in hoeverre de door klager tot dat moment gemaakte buitengerechtelijke kosten voor vergoeding in aanmerking komen^[31] .

De eerste redelijkheidstoets, is het redelijk een belangenbehartiger in te schakelen, levert geen problemen op indien de verzekeraar gedane toezeggingen niet nakomt. Het verweer dat klager zelf bij de directie van de verzekeraar had kunnen klagen, heeft bij de Raad geen succes (2000/8 Le).

Wat betreft de tweede redelijkheidstoets, zijn de geclaimde kosten redelijk, toetst de Raad aan het verdedigbaarheidscriterium, waarbij het feit dat een verzekeraar niet juist heeft gehandeld niet direct een doorslaggevende rol lijkt te spelen (2003/40 WA).

Een verzekeraar handelt klachtwaardig indien hij niet binnen redelijke termijn de kosten buiten rechte betaalt. Een periode van 7 maanden wordt door de Raad als onredelijk betiteld (2000/116 WA).

Sinds er geen sprake meer is van gepubliceerde adviestarieven voor de diensten van advocaten, staat het het slachtoffer en de advocaat vrij zelf tariefafspraken te maken. Dit impliceert niet dat de kosten buiten rechte de dubbele redelijkheidstoets zonder meer kunnen doorstaan. Na afronding van de zaak mogen de gedeclareerde kosten getoetst worden aan de dubbele redelijkheid. Indien een verzekeraar dan ook bevoorschot op basis van een standaard uurtarief, terwijl door de advocaat een overeengekomen specialisatiefactor van 1,5 werd gehanteerd, handelt de verzekeraar niet klachtwaardig. De verzekeraar heeft toegezegd achteraf te zullen beoordelen of de factor wegens specialisatie de dubbele redelijkheidstoets zou doorstaan (2000/68 WA, 2000/116 WA, 2002/12 Mo).

Een veel voorkomend onderhandelingsargument van de zijde van verzekeraars is de toezegging nog een (aanzienlijke) betaling op de buitengerechtelijke kosten te doen, indien het slachtoffer akkoord gaat met een bepaalde regeling. Als het voorstel wordt afgewezen, acht de verzekeraar zich gekweten met de reeds betaalde voorschotten op de buitengerechtelijke kosten. De Raad heeft met deze handelwijze geen problemen. Het argument dat op die manier de onafhankelijke positie van de raadsman wordt aangetast, hij krijgt immers een belang bij het laten accepteren van de regeling door zijn cliënt, ziet de Raad niet (2002/44 Mo).

De in de praktijk regelmatig gevoerde discussie over vergoeding van de buitengerechtelijke kosten bij een schulddeling is ook aan de Raad voorgelegd. Verdedigbaar is volgens de Raad dat dan ook de schulddeling wordt toegepast op de buitengerechtelijke kosten (2002/7 Mo.T).

Klagen over het feit dat de verzekeraar niet de volledige buitengerechtelijke kosten betaalt of bevoorschot heeft, gezien het voorgaande, niet vaak succes.

Regelmatig wordt geklaagd over de hoogte van de uit te keren schadevergoeding, al dan niet in de vorm van voorschotten. De Raad maakt met deze klachten over het algemeen korte metten. Indien een standpunt, ook hier, verdedigbaar is, is het niet in strijd met de goede naam van het verzekeringsbedrijf (2000/126 Mo, 2003/56 WA, 2004/87 Mo, 2006/20 Mo). Het vaststellen van de hoogte van de geleden schade is naar de mening van de Raad niet aan hem voorbehouden maar aan de rechter (2000/32 Mo).

Indien een verzekeraar bepaalde schadeposten niet (kan) betwist(en), dienen die schadeposten tijdig te worden bevoorschot. Blijft (tijdige) bevoorschotting uit, dan handelt de verzekeraar klachtwaardig (2001/19 Mo).

Een veel toegepaste onderhandelingsmethode is het door de verzekeraar bieden van een bedrag ter finale kwijting, waarbij aangegeven wordt dat, indien niet akkoord gegaan wordt met dit bedrag, een lager bedrag zal worden overgemaakt waarna de verzekeraar afwacht. Deze handelwijze kan volgens de Raad door de beugel (2000/111 Mo). Een verzekeraar mag echter niet, als een regelingsvoorstel wordt afgewezen, nalaten te bevoorschotten op de erkende schade (2000/116 WA), waarbij het standpunt welke schade als erkend kan worden beschouwd door de Raad getoetst wordt aan het verdedigbaarheidscriterium (2000/32 Mo en 2004/06 Mo). Daarnaast mag afwikkeling van de reeds erkende (casco)schade niet opgeschort worden vanwege een geschil over de te vergoeden buitengerechtelijke kosten (2000/50 Mo). Hetzelfde geldt overigens ook indien er sprake is van een schuldvraagdiscussie (2000/41 Mo).

Een verzekeraar mag, ook achteraf, het gemotiveerde en onderbouwde standpunt innemen dat kosten voor een medische behandeling, die al geruime tijd liep maar waarvan de medische toegevoegde waarde wordt betwist, niet langer vergoed hoeven te worden (2004/51 Mo).

Ook met betrekking tot dit onderwerp toetst de Raad slechts marginaal. Is een standpunt verdedigbaar, dan is het volgens de Raad niet in strijd met de goede naam van het verzekeringsbedrijf.

Bij de uitleg van polisvoorwaarden beoordeelt de Raad slechts of het standpunt van de verzekeraar verdedigbaar is (2000/83 Med en 2005/56 Med), waarbij de uitleg van de polisvoorwaarden een vraag is die volgens de Raad voorbehouden is aan de rechter (2005/11 Med, 2006/8 Med en 2006/42 Med). Wel moet een verzekeraar actief de verzekerde wijzen op de mogelijkheden die de polis biedt, zelfs indien de verzekerde bijgestaan wordt door een professionele partij (2001/5 Med en 2005/56 Med).

De telkens weer terugkerende vraag of ook niet te objectiveren klachten tot toekenning van een uitkering uit een ongevallen- of arbeidsongeschiktheidsverzekering zouden moeten leiden, haalt ook de Raad. De Raad is helder. Indien door een onafhankelijke deskundige bijvoorbeeld een post whiplashsyndroom wordt vastgesteld, is de Raad van mening dat er voldaan is aan het vereiste dat er sprake is van geneeskundig vast te stellen letsel (2005/11 Med, 2006/8 Med en 2006/42 Med). Ook de opzetclausule in aansprakelijkheidsverzekeringen wordt voorgelegd aan de Raad. De Raad volgt in deze zaak de rechtspraak van de Hoge Raad als gepubliceerd in zijn arrest van 6 november 1998, NJ 1999, 220 (2000/42 WA en 2002/53 WA).

Het verdedigbaarheidscriterium is ook hier weer bepalend. De Raad volgt daarbij veelal de rechtspraak van de civiele rechter, aan wie volgens de Raad de uitleg van polisvoorwaarden is voorbehouden.

De Raad volgt in dit soort kwesties de Hoge Raad^[32] , die heeft bepaald dat het niet uitgesloten is dat een verzekeraar de goede naam van het verzekeringsbedrijf schaadt door niet tijdig te waarschuwen voor het ingaan van een verval- of verjaringstermijn en voor het feit dat hij zich daarop zal beroepen. Dit wordt niet anders indien de klager zich laat bijstaan door een advocaat, zelfs niet indien aan de advocaat de polisvoorwaarden zijn toegestuurd (2001/16 WA). Een verzekeraar mag wel een beroep doen op verjaring indien in eerste instantie een verkeerde procespartij in rechte wordt betrokken (een minderjarige kind in persoon en niet de wettelijke vertegenwoordigers) en pas daarna de juiste procespartij. De verzekeraar had volgens de Raad de advocaat niet hoeven te wijzen op het feit dat de vordering jegens de ouders zou gaan verjaren (2001/26 WA). Indien een verzekeraar in eerste instantie een apert onjuist standpunt inneemt omtrent de aansprakelijkheid, zoals het ten onrechte buiten toepassing laten van de 50%-regel (2006/18 Mo), staat het hem niet vrij om, nadat een en ander na verloop van tijd uit is gekomen, een beroep te doen op verjaring (2006/18 Mo).

Over het algemeen staat het een verzekeraar niet vrij om, zonder voorafgaande waarschuwing, een beroep te doen op een verval- of verjaringstermijn. Uitzonderingen op deze regel zijn in bijzondere gevallen mogelijk.

In de dagelijkse letselschadepraktijk komt het regelmatig voor dat zaken door rechtsbijstandverzekerden worden weggehaald bij hun rechtsbijstandverzekeraar of een door die verzekeraar ingeschakeld bureau. Regelmatig ontstaat dan discussie over de kosten van de nieuwe belangenbehartiger. De Raad heeft zich hierover in een aantal zaken uitgesproken.

Uitgangspunt van een rechtsbijstandsverzekering is de interne behandeling van een zaak door die rechtsbijstandverzekeraar. Indien inschakeling van externe deskundigen noodzakelijk is, bijvoorbeeld omdat een procedure gestart moet worden die tot het procesmonopolie van de advocatuur behoort, vergoedt de verzekeraar die externe kosten, waarbij de verzekerde, op grond van de wet, recht heeft op een vrije advocaatkeuze (art. 60 Wet Toezicht Verzekeringsbedrijf, hierna WTV).

De kosten van de door de verzekerde buiten de rechtsbijstandverzekeraar om ingeschakelde advocaat kunnen niet voor rekening van de verzekeraar gebracht worden, voor zover het werkzaamheden betreft die de verzekeraar intern had kunnen en willen doen (werkzaamheden buiten rechte, maar denk ook aan een procedure waarvoor geen verplichte procesvertegenwoordiging noodzakelijk is) (2001/36 Rbs).

Als blijkt dat de door de verzekerde ingeschakelde advocaat wil gaan procederen bij een college waarvoor het verplichte procesmonopolie geldt, moet de verzekeraar onderzoeken of er, had hij de zaak zelf behandeld, een regeling tot stand zou zijn gekomen die de verzekerde in redelijkheid had dienen te aanvaarden. Indien dit niet het geval zou zijn geweest, dient de verzekeraar te onderzoeken of een procedure wenselijk of noodzakelijk is (is er sprake van een redelijke kans op succes?) en of op grond van het procesmonopolie (2001/10 Rbs) inschakeling van een advocaat noodzakelijk is. Met andere woorden: de verzekeraar dient te onderzoeken of hij in zijn belangen is geschaad. Indien dat niet het geval is, kan een beroep gedaan worden op dekking onder de rechtsbijstandsverzekering (2002/19 Rbs en 2003/32 Rbs).

Indien de rechtsbijstandverzekeraar de zaak op zijn beloop laat omdat er twijfel bestaat omtrent de toedracht, en de verzekerde schakelt een advocaat in die de zaak in korte tijd regelt, kan het onder omstandigheden, bijvoorbeeld omdat de strategie die door de verzekeraar werd gevolgd tot vertraging en hogere kosten zou hebben geleid dan de aanpak die de advocaat heeft gevolgd, onredelijk zijn als de advocaatkosten niet door de rechtsbijstandverzekeraar worden vergoed (2000/29 Rbs). Indien de strategie van de advocaat dezelfde zou zijn geweest als de strategie van de verzekeraar, is er geen reden die kosten te voldoen, zeker als de verzekeraar duidelijk heeft aangegeven dat de kosten van de advocaat niet zouden worden vergoed (2006/3 Rbs).

Een rechtsbijstandverzekeraar heeft enige vrijheid bij de interpretatie van brieven van advocaten die namens hun verzekerde geschreven worden. Indien de advocaat kritiek uit over de aanpak, en een eigen aanpak voorstelt met het verzoek om de kosten van zijn inschakeling te dragen, mag de verzekeraar die brief uitleggen als een advies in het kader van de geschillenregeling. Alsdan kan de verzekeraar volstaan met het betalen van de kosten van het advies om daarna de zaak, rekening houdend met het advies, zelf weer op te pakken (2000/82 Rbs). De kosten verband houdend met de geschillenregeling mogen niet ten laste gebracht worden van de verzekerde som (2005/30 Rbs).

Een verzekerde die zelf, zonder tussenkomst van de verzekeraar, een advocaat inschakelt omdat beslag gelegd moet worden, waarna een bodemprocedure opgestart diende te worden, kan aanspraak maken op dekking onder zijn rechtsbijstandsverzekering aangezien voor beide handelingen een procureur noodzakelijk is. Daarnaast was er sprake van spoed zodat ook een late melding niet tegengeworpen kan worden. Klager had de zaak echter direct na het uitbrengen van de dagvaarding in eerste instantie moeten melden bij de verzekeraar en niet eerst in hoger beroep. Door deze late melding is de verzekeraar in zijn belangen geschaad, aangezien hij niet heeft kunnen beoordelen of er sprake was van een haalbare zaak. Bij een afwijzend standpunt van de verzekeraar had de geschillenregeling kunnen worden toegepast. De kosten van de bodemprocedure in eerste aanleg en hoger beroep, behoudens de kosten verband houdende met het leggen van beslag en het opmaken van de dagvaarding, hoeven dan ook niet voldaan te worden door de verzekeraar (2003/32 Rbs).

Wat te doen als een rechtsbijstandverzekerde niet tevreden is met de advocaat die door de verzekeraar is ingeschakeld? In overleg met de verzekeraar was, na een kennismakingsgesprek waarbij de advocaat aangaf ook wel eens wat te doen voor de aansprakelijke WAM-verzekeraar, besloten met de advocaat in zee te gaan. Dit pakt niet goed uit. De advocaat doet naar de mening van klagers niets en blijkt meer voor de tegenpartij op te treden dan in eerste instantie aangegeven werd. Ze schakelen een andere advocaat in waarop de verzekeraar dekking weigert aangezien hij, conform de polisvoorwaarden, per zaak slechts de kosten van inschakeling van één externe deskundige voor zijn rekening hoeft te nemen. Een verzekeraar mag deze nogal ingrijpende stap naar de mening van de Raad pas zetten na een onderzoek naar de vraag of dit redelijk en billijk is. In dit geval spelen volgens de Raad twee aspecten een belangrijke rol. Ten eerste is er sprake van een letselschadezaak en ten tweede is er sprake van een gebrek aan vertrouwen nu de advocaat ook vaak voor de tegenpartij blijkt op te treden. De Raad is van mening dat deze aspecten bij de oordeelsvorming betrokken hadden moeten (2000/47 Rbs). Als de wens om van advocaat te wisselen slechts ingegeven lijkt door een verschil van inzicht over de haalbaarheid van de zaak en de verzekeraar vooraf waarschuwt dat de kosten van een tweede advocaat niet vergoed zullen worden, is de verzekeraar niet gehouden de kosten van de tweede advocaat te voldoen (2004/57 Rbs).

De interne overdracht van een zaak aan een andere advocaat van het zelfde kantoor kan ook tot discussie leiden. Indien een verzekerde het hier niet mee eens is, kan de verzekerde weigeren met de nieuwe advocaat samen te werken. De verzekeraar beriep zich in eerste instantie op de polisvoorwaarden, maar was desondanks toch bereid de kosten van een andere advocaat te vergoeden (2004/79 Rbs).

Dit brengt ons bij het recht op een vrije advocaatkeuze als verwoord in art. 60 WTV. Hieraan mag niet getornd worden. Als de verzekerde echter niet zelf een advocaat noemt, mag de verzekeraar een advocaat aanwijzen (2004/79 Rbs en 2006/68 Rbs). Ook mag er, wat betreft het kostenmaximum, geen onderscheid gemaakt worden tussen advocaten uit het netwerk van de verzekeraar en andere advocaten (2005/6 Rbs en 2005/66 Rbs).

Een rechtsbijstandverzekeraar mag zijn verzekerden houden aan de eisen die gesteld worden aan een geslaagd beroep op de geschillenregeling, zoals een schriftelijke mededeling van zijn verzekerde waarom hij het niet eens is met een standpunt en het beleid van de verzekeraar. Indien de verzekerde dit, ondanks verzoeken daartoe, nalaat, komen de kosten van de door de verzekerde ingeschakelde advocaat niet voor vergoeding op grond van de geschillenregeling in aanmerking (2004/16 Rbs).

De geschillenregeling leidt ook tot principiële klachten. In zijn polisvoorwaarden had de rechtsbijstandverzekeraar aangegeven dat bij een beroep op de geschillenregeling de plaatselijke deken een advocaat zou aanwijzen. De aangewezen advocaat was lid van het netwerk van de verzekeraar. Klager was van mening dat er dan geen sprake kon zijn van een objectief advies en beriep zich ter onderbouwing van zijn standpunt op de artikelen 60 en 61 WTV. De Raad oordeelt dat deze wet niet een optimaal gegarandeerde objectiviteit vereist, maar dat het wel wenselijk is dat de verzekeraar aan de deken laat weten wie er in zijn netwerk zitten en dat ook de desbetreffende advocaten dit melden aan de deken, indien zij aangezocht worden (2005/2 Rbs). Het staat een verzekeraar niet vrij bij een beroep op de geschillenregeling de verzekerde slechts uit een limitatieve lijst met advocaten te laten kiezen (2005/6 Rbs). Het staat de verzekeraar bij een beroep op de geschillenregeling vrij aan de aangezochte advocaat het gehele dossier ter beschikking te stellen, ook als de verzekerde zich hierin niet kan vinden (2006/58 Rbs).

Een buitenlandse verzekeraar is niet aan het toezicht door de Raad onderworpen. Indien de buitenlandse verzekeraar ter afwikkeling van een zaak een Nederlandse zustermaatschappij inschakelt, is die maatschappij wel aan het toezicht door de Raad onderworpen, ook al behandelt hij de zaak namens een buitenlandse maatschappij (2006/66 WA).

Van groot belang is dat een verzekeraar duidelijkheid verschaft wie in een bepaalde zaak de risicodrager is (2004/51 Mo). Daarnaast dient een verzekeraar zo snel mogelijk duidelijk te maken of er sprake is van dekking of niet. Indien een verzekeraar dit nalaat en pas 5 jaar na dato duidelijkheid verschaft en dekking afwijst, verklaart de Raad de klacht gegrond, zonder verdere consequenties zoals het alsnog verlenen van dekking (2001/70 WA). Een verzekeraar hoeft niet in de eerste afwijzing van polisdekking direct alle mogelijke gronden voor die afwijzing te vermelden. Gaandeweg de discussie mag de verzekeraar de gronden aanvullen (2001/1 Rbs).

Een verzekeraar wordt geacht juiste informatie te verstrekken. Als de verzekeraar aan de vertegenwoordigers van een ongemotoriseerd verkeersslachtoffer van 16 jaar oud laat weten dat de minderjarige zelf schuldig is aan het ongeval en hen uitnodigt aan te tonen dat er geen sprake is van eigen schuld, handelt de verzekeraar dan ook klachtwaardig (2006/18 Mo).

Indien al geruime tijd wordt bevoorschot op basis van bepaalde uitgangspunten, kan een verzekeraar deze bevoorschotting niet zonder meer stopzetten (2000/17 Mo).

Zwarte bijverdiensten blijven een punt van discussie. Een verzekeraar wordt in ieder geval niet geacht die claim te melden bij de FIOD of het Meldpunt Ongebruikelijke Transacties (MOT) (2004/05 Mo). Volgens de Raad is zo'n melding vrijwel nooit gerechtvaardigd omdat een verzekeraar het doen van melding als drukmiddel zou kunnen gebruiken.

Het staat een verzekeraar in principe vrij om af te wijken van een niet-bindend rapport. Dit kan anders zijn indien het een in gemeenschappelijk overleg aangevraagd, goed onderbouwd rapport betreft waarop de verzekeraar in de conceptfase heeft kunnen reageren, terwijl in de definitieve versie met die opmerkingen van de verzekeraar rekening is gehouden (2000/7 Med). Een voor het slachtoffer gunstig onafhankelijk rapport kan niet zomaar terzijde worden geschoven, ook niet als de verzekeraar nog aanvullende vragen heeft aan de deskundige. De verzekeraar is alsdan gehouden de schaderegeling toch alvast op te pakken (2004/64 Mo).

Een veroordelend vonnis, met verwijzing naar een schadestaatprocedure, leidt niet tot de verplichting voor een verzekeraar de tot dan geclaimde schade te vergoeden. De verzekeraar mag in dat geval de schadestaatprocedure afwachten (2006/43 WA).

Een rechtsbijstandverzekeraar die van mening is dat 'het niet op zijn weg als rechtsbijstandverzekeraar ligt een collega-verzekeraar, dan wel een wederpartij, te confronteren met vorderingen die voor betwisting vatbaar zijn' (sic!) neemt een onbegrijpelijk standpunt in en handelt niet in overeenstemming met de verplichtingen van een rechtsbijstandverzekeraar (2000/29 Rbs).

Misbruik maken van een gebrek aan kennis en kunde aan de zijde van het slachtoffer kan niet door de beugel. Indien het slachtoffer overduidelijk wordt bijgestaan door iemand die geen kennis van zaken heeft, kan een verzekeraar niet verzekerd zijn van een finale kwijting zoals overeengekomen. De Raad toetst daarbij aan de vraag of een redelijk bekwaam rechtsbijstandverlener deze vaststellingsovereenkomst zou hebben gesloten (2005/29 Mo).

Een medisch adviseur van een verzekeraar is in elk geval in medische aansprakelijkheidskwesties niet verplicht schriftelijk te adviseren, zelfs niet als het slachtoffer hier nadrukkelijk om vraagt (2003/38 WA). Wat betreft verkeersongevallen ligt dit, sedert de inwerkingtreding van de NPP-richtlijn Medisch traject na verkeersongevallen, anders. In de genoemde richtlijn is de verplichting opgenomen om medische adviezen waar een beroep op gedaan wordt op schrift te hebben, welke adviezen dan ook voor de wederpartij in afschrift beschikbaar moet zijn.

Zoals hiervoor reeds aangegeven, hoeft de klacht niet op directieniveau aan de verzekeraar kenbaar gemaakt te zijn. Als de klacht wel tot de directie gericht wordt, moet uit de beantwoording van de klacht duidelijk blijken dat de beantwoording door of namens de directie is geschied. Als dit niet het geval is, leidt dit tot gegrondverklaring van de klacht zonder verdere consequenties (2002/46 WA en 2006/47 WA).

De Raad lijkt niet happig op het behandelen van zaken die (zelfs maar zijdelings) aan een civiele rechter of een andere tuchtrechter zijn voorgelegd. Dit heeft wel verregaande consequenties. Rapporten die, bijvoorbeeld, in strijd met bepaalde niet-wettelijke gedragsregels zijn opgesteld, zullen, enkel op die grond, niet snel door een civiele rechter terzijde worden geschoven. Een vergelijking met de zogenaamde confraternele correspondentie is snel gemaakt. Overleggen van die correspondentie in een civiele procedure is op grond van de voor advocaten geldende gedragsregels niet gauw toegestaan. Een rechter zal die correspondentie, indien relevant, echter niet snel ongebruikt terzijde leggen. Door het strakke beleid van de Raad op dit gebied is het voor een slachtoffer lastig een verzekeraar te houden aan de voor hem geldende gedragsregels. Zolang een in strijd met die regels opgesteld rapport pas boven tafel komt in een procedure, is er niets meer aan te doen. Handhaving van bijvoorbeeld de Gedragscode Persoonlijk Onderzoek is in die situatie dan ook niet of nauwelijks mogelijk.

Een opmerkelijk procedureel aspect in de procedure bij de Raad is het 'onderonsje' tussen de Raad en de aangeklaagde. De Raad hoort, indien hij dit noodzakelijk acht, de aangeklaagde buiten aanwezigheid van (een vertegenwoordiger van) de klager. Zelfs een schriftelijk verslag van het besprokene wordt niet aan de klager verstrekt, ook niet op uitdrukkelijk verzoek. Zowel het tuchtrecht voor medici als dat voor advocaten is wel volledig openbaar. Wat maakt nu toch dat de tuchtprocedure voor de verzekeringsbranche niet hoeft te voldoen aan een zo algemeen geaccepteerd rechtsbeginsel? Opmerkelijk is ook dat de Consumentenbond, een van de oprichters van het Klachteninstituut, blijkbaar instemt met deze gang van zaken. Over het waarom van dit overleg tussen, om maar een vergelijking met het civiele proces te maken, de gedaagde en de rechtbank buiten aanwezigheid van de eiser^[33] , tast in elk geval de schrijver dezes in het duister. In zowel een civiele als in een strafrechtelijke procedure zou zo'n overleg waarschijnlijk een grond voor wraking van de rechtbank opleveren.

Ook inhoudelijk geeft de Raad zeer veel ruimte aan de verzekeringsbranche, in elk geval in letselschadezaken. Zolang het standpunt maar verdedigbaar is, kan het door de beugel. In de praktijk wordt regelmatig door een slachtoffer een, in de ogen van dat slachtoffer, onredelijk standpunt geslikt, omdat een civiele procedure te kostbaar en/of te tijdrovend is. Als de Raad de lat wat hoger zou leggen, zou veel onvrede bij slachtoffers op relatief efficiënte en weinig kostbare wijze kunnen worden weggenomen en voor de toekomst worden voorkomen. De verzekeringsbranche zelf zou toch ook niet tevreden moeten zijn met enkel de verdedigbaarheid als ondergrens? Zou de norm niet de redelijkheid en billijkheid moeten zijn, zoals ook in het Burgerlijk Wetboek?

Een wat strengere Raad, die ook nog eens gebruik maakt van een procedure die volledig op het algemeen aanvaarde principe van hoor en wederhoor is gebaseerd, voorkomt (onnodige) discussies en procedures. Is dat niet wat efficiënter dan een gedragscode vol met regeltjes en termijnen die door weer een andere instelling gehandhaafd moeten worden?