pag. 197 VR 1998, Het whiplashsyndroom vanuit neuro-otologisch perspectief

Het whiplashsyndroom ontstaat door een non-contact acceleratie/deceleratietrauma van hoofd en nek. Dit betekent dat versnelling en vertraging zoals die o.a. bij een achteraanrijding, een kop-staart-botsing e.d. voorkomen, noodzakelijk zijn voor het ontstaan en tevens dat er géén directe kracht op het hoofd of de nek inwerkt; dus geen direct botscontact met bijv. het interieur van de auto.

Zoals intussen genoegzaam bekend zal zijn, bestaan er omtrent het begrip 'whiplash' veel misverstanden. Het is daarom van betekenis tevens te benadrukken dat benoeming van deze ongevalsziekte ook zorgvuldig dient te gebeuren. Bij de keuze van de naam is het van groot belang dat men zich realiseert dat niet alleen de nek maar ook intracraniële structuren bij de verwonding betrokken kunnen zijn, terwijl het bovendien belangrijk is dat men zich vergewist van het mechanisme dat er aan ten grondslag ligt. De ongevalsziekte 'whiplash' benoemen als een nekverstuiking, een cervicaal zweepslagsyndroom e.d. suggereert uitsluitend een nektrauma en daarom is dit onjuist. Ook de tegenwoordig veel gehoorde naam post whiplashsyndroom is taalkundig onzinnig en dient dus niet gebruikt te worden.

Het whiplashtrauma, derhalve het non-contact acceleratie/deceleratie hoofd/nektrauma komt vooral voor bij een plotselinge achteraanrijding waarbij het slachtoffer met geheel ontspannen spieren in de auto zit.

Hierdoor ontstaat een voorwaartse acceleratie waardoor het hoofd afgezien van een translatiebeweging een achterwaartse rotatieversnelling ondergaat die intracraniële beschadigingen kan veroorzaken. Door de bewegingen wordt de halswervelkolom sterk belast waarbij er sprake is van zowel een trekbelasting als van een achterwaartse buiging. De wervelkolom kan gedurende een fractie van een seconde tot enkele centimeters worden verlengd met als gevolg rekking van o.a. spieren en het myelum. Aldus wordt het dan ook inzichtelijk dat er letsel kan ontstaan in structuren die in het verlengde van het halsmerg, dus binnen de schedel, liggen.

Door de plotselinge, snelle en extreme bewegingsexcursies van het hoofd en de halswervelkolom t.o.v. de romp en t.o.v. elkaar kunnen allerlei laesies ontstaan van banden, gewrichten, botten en spieren van de halswervelkolom, maar ook van bloedvaten, van radiculaire en perifere zenuwen, van de cervicale grensstreng, van de slokdarm en de luchtpijp, van de kaakgewrichten en, niet te vergeten, vooral van het ruggemerg en de hersenen.

Het whiplashsyndroom omvat een bonte schakering van klachten en verschijnselen waarin vaak een opvallend constant patroon herkenbaar is. Zie hiervoor elders in dit themanummer.

Benadrukt moet worden dat tussen de ernst van de verwonding en die van de bijbehorende symptomen géén evenredigheid hoeft te bestaan: een (schijnbaar) gering trauma kan soms een zeer heftig en langdurig klachtenpatroon oproepen.

Uitingen van een gestoorde evenwichtszin blijken tot de meest consistente, frequente en invaliderende klachten en verschijnselen van een whiplashverwonding te behoren. Ontregeling van dit zintuigsysteem kunnen patiënten ervaren als 'duizeligheid' waarmee zij vaak een onzeker looppatroon, een zweverig gevoel, onstandvastigheid of een gangspoorafwijking bedoelen. In zeldzame gevallen komt ook echte draaiduizeligheid voor. De duizeligheid gaat zelden gepaard met vegetatieve verschijnselen zoals braken, misselijkheid, transpireren etc., hoewel dergelijke verschijnselen bij het whiplashsyndroom niet ongewoon zijn.

In de literatuur wordt als oorzaak van de duizeligheid na een whiplashtrauma gewezen op de betekenis van hypertonie met overprikkeling van de weke delen van de hals, hypertonie en overprikkeling van het weke delen steunweefsel laag in de rug, een dysfunctie van het centraal zenuwstelsel (met name van de hersenstam en de kleine hersenen) en binnenoorafwijkingen. Naast deze mogelijkheden konden wij met onze onderzoeksgroep bovendien vaststellen dat de duizeligheid in causale relatie met de whiplashverwonding ook kan samenhangen met zgn. vestibulaire hyperreactiviteit en/of een hyperventilatiesyndroom.

Vestibulaire hyperreactiviteit betekent dat d.m.v. speciale, gestandaardiseerde tests bij onderzoek van het evenwichtssysteem uitermate sterke reacties ontstaan. Hierbij gaat het om objectief vast te stellen afwijkingen die praktische consequenties kunnen hebben voor zowel de behandeling als de rechtsgang!

Diagnostiek van een ongevalsziekte zoals het whiplashsyndroom vereist uiteraard een goede anamnese met bijzondere aandacht voor de botsomstandigheden en inzicht in de biomechanica van het botsproces. Facetten waarmee nogal eens onvoldoende of geen rekening wordt gehouden waardoor de diagnose 'whiplashsyndroom' door sommigen in twijfel wordt getrokken en het herstelproces van het slachtoffer nadelig wordt beïnvloed.

Aanhoudende duizeligheid of meer algemeen klachten die wijzen op een gestoord evenwichtsgevoel, dienen reden te zijn een patiënt naar een KNO-arts te verwijzen die een speciale expertise bezit in het verrichten van onderzoek van het evenwichtssysteem.

Het is van belang dit onderzoek zo spoedig mogelijk na het ongeval te laten uitvoeren, omdat aldus een causaal verband tussen de gevoelens van een gestoorde evenwichtszin, dus bijvoorbeeld duizeligheid enerzijds en het ongeval anderzijds zo aannemelijk mogelijk gemaakt kan worden. Ook vanuit het oogpunt van eventuele claims kan het vaststellen van de vestibulaire status i.e. de functionele toestand van het evenwichtssysteem van een patiënt direct na het ongeval van betekenis zijn.

Ofschoon dit dus geldt als er klachten over een gestoorde evenwichtsbeleving bijv. duizeligheid blijven bestaan, dient men zich te realiseren dat deze ook pas na enkele weken of wellicht nog veel later kunnen optreden zodat het ontbreken hiervan een dergelijk onderzoek niet overbodig maakt, integendeel.

Door het grote adaptieve vermogen van het evenwichtssysteem (het vestibulaire systeem) kan functie-onderzoek bovendien afwijkend zijn bij een aantoonbare laesie zonder dat de patiënt (nog) klachten heeft.

Nauwkeurige evaluatie van de evenwichtsfunctie geschiedt d.m.v. neuro-otologisch onderzoek. Een dergelijk onderzoek, d.w.z. een volledig onderzoek van het evenwichtsstelsel, toetst o.a. de functie van de evenwichtsorganen in de binnenoren, het relevante deel van de kleine hersenen, de hersenstam en naar verondersteld wordt ook van de zgn. cervicale propriocepsis.

Bij dit onderzoek wordt gebruik gemaakt van een objectieve meetmethode, electronystagmografie (ENG). De methode is relatief eenvoudig, patiëntvriendelijk en de tests die met deze methode worden uitgevoerd hebben bovendien een bewezen relevantie met consensus t.a.v. de uitvoering, analyse en interpretatie. Dit in tegenstelling tot wat soms hardnekkig wordt beweerd, namelijk dat de betekenis van dit onderzoek omstreden is.

Dit neemt niet weg dat er aan vele artikelen inzake al dan niet vermeende afwijkingen in de evenwichtsfunctie (methodologische) bezwaren kleven. Op grond van een door ons gegeven beschouwing kan zelfs het merendeel van de gepubliceerde oculo-vestibulaire studies de toets der kritiek niet doorstaan; in het bijzonder betreft het hier die publicaties die gewag maken van oculo-motore stoornissen.

Het staat echter niet meer ter discussie dat geavanceerd neuro-otologisch onderzoek met ENG in een aantal gevallen een belangrijke bijdrage kan leveren aan de bewijsvoering dat door het ongeval veroorzaakte afwijkingen in de evenwichtsfunctie aanwezig zijn.

Voor de betekenis van het ENG en de ENG-bevindingen na een whiplashtrauma raadplege men verder de Nederlandstalige literatuur.

In het kader van de neuro-otologische diagnostiek moet men zich wel realiseren dat eventuele afwijkingen in de evenwichtsfunctie niet met zekerheid aan het trauma zijn toe te schrijven als deze ook een andere, aanwijsbare oorzaak kunnen hebben. Tevens moet in redelijkheid kunnen worden aangenomen dat er voorafgaande aan het ongeval geen vestibulaire dysfunctie, dus ontregeling van de evenwichtsfunctie, bestond.

Gelet op al het voorgaande is het duidelijk dat het onthouden van een neuro-otologisch onderzoek aan een whiplashslachtoffer anno 1998 kan betekenen dat men diens belangen doelbewust schaadt. Een conclusie die dan ook implicaties kan hebben voor de rechtspraktijk, dus voor de letselschade-advocaat versus de (verzekeraar van de) tegenpartij c.q. de botspartner.

Voor een 'state of the art', toegespitst op de neuro-otologische aspecten zij tot slot verwezen naar een recent door ons gepubliceerd overzicht.