VRA 1999, p. 197
1999-07-01
Mr J. Sap
Het (on)verzekerbare letselschadeslachtoffer
VRA 1999, p. 197
Mr J. Sap
K art. 251 K art. 246
1
Inleiding
Bij de begroting van een letselschade springen vrijwel steeds dezelfde posten in het oog: verlies aan arbeidsvermogen; huishoudelijke hulp; zelfwerkzaamheid; smartengeld. Naast de kosten die een gelaedeerde voor zijn genezing heeft gemaakt, lijkt hiermee de schade redelijk in kaart te zijn gebracht. Toch is dat in veel gevallen te betwijfelen. Wat namelijk begroot wordt is de op het moment van de regeling direct zichtbare schade. Het feit dat een slachtoffer na afwikkeling van de schade blijft functioneren binnen de maatschappij en dus ook in het economisch verkeer, heeft betekenis voor een schadepost die zelden of nooit aan de orde komt, maar er veelal wel is.
Het gaat hier om de schade die een slachtoffer lijdt doordat zijn letsel voor hem een belemmering vormt om op een normale wijze bepaalde verzekeringen af te sluiten. Niet omdat hij al eens een uitkering heeft gehad, maar omdat hij moeilijker verzekerbaar is. Zijn letsel is voor een verzekeringsmaatschappij een extra risico, waarmee zij rekening zal houden.
Een enkele keer wordt dit probleem tijdens een schaderegelingsproces zichtbaar, bijvoorbeeld als een gelaedeerde een particuliere arbeidsongeschiktheidsverzekering aanvraagt, of als hij bij het overschrijden van de loongrens voor de Ziekenfondswet een particuliere ziektekostenverzekering moet afsluiten. De kandidaat-verzekerde krijgt dan soms te horen dat hij slechts onder verzwaarde voorwaarden wordt geaccepteerd of dat er uitsluitingen zijn die te maken hebben met zijn recente medische verleden.
Tot welke gevolgen dat kan leiden wordt hierna uiteen gezet.
2
De informatieplicht van de aanvrager
De wettelijke omschrijving van een verzekering is de overeenkomst tussen een verzekeraar en een verzekerde, waarbij de verzekeraar tegenover het genot van een premie zich verbindt de verzekerde schadeloos te stellen wegens een verlies, schade, of gemis van een verwacht voordeel, welke deze door een onzeker voorval zou kunnen lijden (246 K). Om het verzekerbare risico op juiste wijze te kunnen inschatten en de premie in relatie te kunnen brengen met de mate van waarschijnlijkheid van het intreden van het onzekere voorval, dient de kandidaat-verzekerde aan de verzekeraar opgave te doen van de situatie die zich voordoet bij aanvang van de verzekering. Een onjuiste opgave wordt bestraft met vernietigbaarheid (251 K).
Uitgaande van de aan hem verstrekte informatie zal de verzekeraar het risico inschatten en afwegen of de te ontvangen premie in verhouding staat tot het verzekerde risico. Globaal kunnen drie beslissingen worden genomen:
a
de verzekeraar acht het te verzekeren risico te groot en weigert de overeenkomst te sluiten;
b
de verzekeraar acht het te verzekeren risico weliswaar groot, maar sluit de overeenkomst onder verzwaarde voorwaarden (premietoeslag, uitsluiting van een gebeurtenis, verhoogd eigen risico);
c
de verzekeraar schat het te verzekeren risico in als normaal en accepteert de overeenkomst zonder bijzondere voorwaarden.
Een gelaedeerde met blijvend letsel of met een periode van zeer intensieve medische behandelingen heeft bij het aanvragen van een verzekering (vanzelfsprekend) eenzelfde informatieplicht als ieder ander. Toch zal hij bij het verstrekken van informatie weten, althans vermoeden, dat het letsel van negatieve invloed kan zijn op de acceptatiebeslissing van de verzekeraar.
Dit speelt nadrukkelijk indien er sprake is van gezondheidsvragen, vragen naar een medische historie, aandoeningen en dergelijke. Deze vragen zijn in het algemeen te verwachten indien de gezondheid van de verzekeringnemer of de belanghebbende van invloed is op het te verzekeren risico. Zij zijn zelfs maatgevend indien een verzekering tegen ziektekosten, (blijvende of tijdelijke) arbeidsongeschiktheid of overlijdensrisico wordt aangevraagd[1] .
3
De acceptatieproblematiek
De vraag of er sprake zal kunnen zijn van een probleem bij de acceptatie door de verzekeringsmaatschappij, hangt voornamelijk af van de soort verzekering. Niet te verwachten is dat een inboedel- of opstalverzekering nadelig wordt beïnvloed door de vraag of de kandidaat-verzekerde wel of geen letsel heeft. De problematiek speelt voornamelijk op drie terreinen: arbeidsongeschiktheid, ziektekosten en ongevallen. Iedere verzekering kent bovendien zijn eigen criteria. Problematiek op het terrein van arbeidsongeschiktheid hoeft niet noodzakelijkerwijs te betekenen dat ook bij ongevallen of ziektekosten problemen zijn te verwachten. De mogelijke gevolgen worden per categorie hieronder in kaart gebracht, waarbij met een aantal praktijkvoorbeelden het effect zichtbaar wordt gemaakt.
a
arbeidsongeschiktheid
Bij een arbeidsongeschiktheidsverzekering zullen de gevolgen van het letsel met name kunnen leiden tot een weigering of een acceptatie onder verzwaarde voorwaarden. Bij dit laatste valt dan te denken aan een generale premieverhoging, een uitsluiting van een bepaalde (letsel-gerelateerde) oorzaak van arbeidsongeschiktheid of een beperking in de uitkeringsduur of -hoogte. De vraag of zich een acceptatieprobleem voordoet hangt in sterke mate af van de aard van het letsel en de arbeid die de kandidaat-verzekerde verricht.
Een studente aan de sportacademie loopt bij een ongeval knieletsel op. Na een langdurig herstel functioneert zij weer goed, maar is niet helemaal klachtenvrij. Bij het uitoefenen van een beroep met kniebelastende arbeid werd een uitsluitingsclausule voor de gelaedeerde knie in het vooruitzicht gesteld.
Een administratief medewerker loopt bij een ongeval een breuk in de knieschijf op. Er is geen restloos herstel. Gezien zijn beroep, waarbij geen kniebelasting is te verwachten, werd geen verzwaarde acceptatie aangegeven.
Een zelfstandig boekhouder kampt met een whiplash na een ongeval. Het letsel is blijvend, maar hij kan gedeeltelijk functioneren (ca 50% arbeidscapaciteit). Een ingeschakelde deskundige achtte de acceptatiemogelijkheid uiterst gering en indien al mogelijk, dan moest rekening worden gehouden met een uitsluiting voor de bestaande klachten van het post-whiplashsyndroom.
b
ziektekosten
Bij ziektekostenverzekeringen ligt dit iets anders, omdat daar, na beëindiging van de verplichte ziekenfondsverzekering, een verplichte acceptatie geldt. Maar de voordelen van een zogenaamde 'maatschappijpolis', waarbij een ziektekostenpakket tegen een aantrekkelijke (dus lage) premie wordt aangeboden, is niet altijd mogelijk. De kandidaat-verzekerde moet dan uitwijken naar de zogenaamde 'standaardpakketpolis'. Als wel een maatschappijpolis wordt aangeboden, maar het risico groter wordt geacht dan normaal, is eventueel rekening te houden met een verhoogd eigen risico.
Een medewerkster van een verzekeringsmaatschappij heeft ten gevolge van een ongeval een whiplash. Zij functioneert redelijk, maar heeft beperkingen. Af en toe volgt zij nog therapieën. Anticiperend op overschrijding van de loongrens werd onderzoek gedaan naar de accepatiemogelijkheden. Acceptatie op grond van een maatschappijpolis werd afgewezen. Zij was aangewezen op een standaardpakketpolis, hetgeen een premieverhoging van meer dan ƒ 1.100 betekende.
Een lerares aan een gymnasium loopt bij een ongeval hersenletsel op en diverse breuken aan armen en kaak. Zij kan na langdurig herstel weer redelijk functioneren. Er zijn wel restklachten. Op het moment van het ongeval was zij verzekerd via de ziektekostenpolis van haar echtgenoot. Bij de aanvraag voor een eigen ziektekostenverzekering werd aangegeven dat in ieder geval rekening moest worden gehouden met een verhoogd eigen risico en daarnaast met een extra eigen risico voor bepaalde behandelingen.
c
ongevallen
Bij het afsluiten van een ongevallenverzekering kunnen meerdere rubrieken verzekerd worden: A (overlijden), B (blijvende invaliditeit) en C (daggelduitkering tijdelijke arbeidsongeschiktheid). Bij rubriek A kunnen problemen ontstaan, indien uit de aard van het letsel te verwachten is dat de levenskansen van de kandidaat-verzekerde aanmerkelijk zijn verkort. In de praktijk is hiervan vooral sprake bij een zodanige aandoening dat daarvan kan worden aangenomen dat die de dood tot gevolg zal kunnen hebben. Hierbij valt met name te denken aan slachtoffers van asbestbesmetting. Ook HIV-geïnfecteerden vormen een belangrijk risico. Bij rubriek B zal de zogenaamde 'normalisatieclausule' een belangrijke rol spelen. Kenmerk van deze clausule is, dat bij het vaststellen van het recht op uitkering rekening wordt gehouden met de bij het aangaan van de verzekering bestaande afwijkingen. Dat hier de informatieplicht zwaar weegt, zal duidelijk zijn. Bij rubriek C zal de problematiek die geldt bij de arbeidsongeschiktheidsverzekering in min of meer dezelfde mate gelden.
De reeds genoemde boekhouder met de whiplash moest rekening houden met een uitsluiting op rubriek B voor het bestaande letsel middels de normalisatieclausule en een uitsluiting voor rubriek C voor wat betreft de whiplash.
De eveneens eerder genoemde student lichamelijke opvoeding werd ook een normalisatieclausule voor rubriek B voorgesteld. Het eerder gesignaleerde probleem bij de arbeidsongeschiktheid speelde ook bij rubriek C.
4
Begroting van de schade
a
afbakening
In alle bovengenoemde voorbeeldgevallen ging het om slachtoffers die met hun letsel nog kunnen functioneren in enig beroep. Zij hebben beperkingen, maar zijn niet volledig arbeidsongeschikt. Hun maatschappelijke carrière is door het ongeval niet abrupt ten einde. In het algemeen zou men kunnen zeggen dat het hier om een 'middencategorie' gaat. Er is wel blijvende schade door de aanwezigheid van blijvende invaliditeit, maar die is niet zo ernstig dat aan een redelijk maatschappelijk en economisch functioneren een einde is gekomen.
Onlogisch is dit ook niet, aangezien deze groep betrokkenen in verhouding net zoveel activiteiten ontplooit als een gezond mens en juist daarbij het letsel als een obstakel ervaart. Dat ook zwaarder getroffenen op een aantal punten met dezelfde problematiek krijgen te maken, lijkt buiten twijfel, maar de omvang van het probleem bij die categorie is relatief beperkt. Bij blijvende algehele arbeidsongeschiktheid is er geen mogelijkheid meer tot verzekering op dat punt, maar daaraan bestaat ook geen behoefte. Wel zou de (on)mogelijkheid om bij ziektekosten een 'maatschappijpolis' af te sluiten een rol kunnen spelen. Er is echter geen indicatie dat zich dat probleem met grote regelmaat voordoet, waarbij wordt aangetekend dat wijzigingen in door de overheid geregelde verzekeringsstelsels hierop van invloed kunnen zijn.
De verzekeringsproblematiek speelt dan ook voornamelijk bij de geheel of partieel actieven op de arbeidsmarkt.
b
de inventarisatie
Herkenning van een situatie die leidt of kan leiden tot schade op het terrein van verzekeringen is essentieel. Bedacht dient te worden dat die niet altijd leidt tot het bestaan van schade. Dat verschilt van geval tot geval. Zo leidde het knieletsel van de administratieve medewerker niet tot acceptatieproblemen bij arbeidsongeschiktheid en bij de sportlerares-in-spe wel.
De aanwezigheid van accurate medische documentatie is van groot belang. Daaruit moet immers worden afgeleid of zich schade kan voordoen.
Vervolgens zal een medisch advies en een verzekeringskundig advies van bijvoorbeeld een makelaar in assurantiën moeten worden ingewonnen. Terzake kundige tussenpersonen hebben vaak de mogelijkheid een aanvraag tot een verzekering voor te bespreken, alvorens er een in te dienen. Wel is het vereist dat het slachtoffer bereid is om de beschikbare medische informatie ter beschikking te stellen.
Dit traject heeft als voordeel dat een slachtoffer geen officiële aanvraag hoeft te doen en niet de gehele acceptatieprocedure hoeft te doorlopen. Dit is met name van belang als verwacht wordt dat de schade zich pas op een moment in de toekomst zal voordoen, bijvoorbeeld omdat carrière wordt gemaakt. Van die concrete situatie kan nu nog geen definitief beeld worden verkregen.
Zit daar dan ook niet meteen de zwakte? Is er geen sprake van een volstrekt hypothetische situatie, die zich misschien wel helemaal niet voordoet? En is de schade wel concreet genoeg?
Uitgangspunt is dat bij de schadebegroting al die schade voor vergoeding in aanmerking komt die redelijkerwijs is toe te rekenen aan het ongeval. Als er letsel is waaruit schade voortvloeit, gaat het erom dat dit zo goed mogelijk in kaart wordt gebracht. Voor schade die zich eerst in de toekomst kan voordoen, mag van de gelaedeerde worden verwacht dat hij een algemene hypothetische situatie concreet maakt. Hij dient aan te geven dat het letsel, gezien de redelijke ten aanzien van hem te verwachten ontwikkelingen, het in de toekomst ontstaan van (ongeval-gerelateerde) schade waarschijnlijk maakt. Niet vereist is dat de schade al geleden wordt op het moment van het treffen van een regeling.
In essentie is de hierboven geschetste problematiek niets anders dan de gevolgen van verworven letsel op een specifiek terrein inventariseren en - indien nodig - begroten. De omstandigheid dat schade wordt geleden op een nog niet nauwkeurig aan te wijzen tijdstip hoeft - mits concreet en voldoende onderbouwd - geen belemmering te zijn. Kan de omvang van de schade nog niet worden vastgesteld, dan ligt het voor de hand dat bij de eindregeling in de vaststellingsovereenkomst een voorbehoud wordt gemaakt.
5
Conclusie
Een gelaedeerde kan ten gevolge van opgelopen letsel schade lijden doordat het bestaan van letsel van negatieve invloed kan zijn op de acceptatie van een kandidaat-verzekerde door een verzekeraar. Dit speelt met name bij verzekeringen tegen arbeidsongeschiktheid, ziektekosten en ongevallen en geldt vooral voor slachtoffers die zich nog actief kunnen opstellen in het maatschappelijk verkeer en nog kunnen deelnemen aan het arbeidsproces. De gevolgen kunnen zich vertalen in een weigering van een verzekeraar om de verzekering te sluiten of slechts af te sluiten tegen verzwaarde voorwaarden. Bij het vaststellen van een letselschade is het van belang dat dit risico wordt geïnventariseerd en wordt begroot of dat terzake een voorbehoud wordt gemaakt in een vaststellingsovereenkomst.
[1] De invloed van collectieve contracten blijft verder buiten beschouwing.