pag. 198 VR 1998, Neuro-otologische functiestoornissen na een whiplashtrauma

Inleiding

Crowe, die in 1928 als eerste de term 'whiplash' gebruikte, beschreef hiermee een bewegingsmechanisme en geen ziekte of syndroom, zoals later gebruikelijk werd. Ook de Quebec Task Force on Whiplash-Associated Disorders (W.O. Spitzer e.a., Spin 1995/20 (85), p. 8S-73S) kwam in 1995 tot de volgende definitie: 'Whiplash is een acceleratie-deceleratie mechanisme, waarbij energie op de nek wordt overgedragen. Dit kan het gevolg zijn van een aanrijding waarbij een auto van achteren of van opzij wordt aangereden, maar ook van een duikongeval of andere accidenten. Dit kan letsels veroorzaken van de benige en weke delen (whiplashinjury), hetgeen kan leiden tot diverse verschijnselen (Whiplash-Associated Disorders)'. Tot die verschijnselen behoren onder andere onevenwichtigheid en duizeligheid.

Verschijnselen

Bij een aanrijding van achteren wordt verondersteld dat de inwerkende krachten beschadigingen kunnen veroorzaken van de nek, de schoudergewrichten, de onderrug, de kaakgewrichten en de hersenen. De beschadiging van het cervicale merg, de zenuwwortels, de hersenzenuwen en de hersenen wordt verklaard door inwerking van trek, druk, comprimerende en roterende krachten op deze structuren.

Daaruit is te begrijpen dat ten gevolge van een dergelijk trauma uiteenlopende klachten en symptomen kunnen ontstaan. Deze kunnen verband houden met:

Het beloop is wisselend. Er zijn goede en slechte dagen. Gelukkig herstellen de meeste patiënten, nadat zij een acceleratie/deceleratietrauma hebben opgelopen. Volgens een Rapport van de Raad voor de Verkeersveiligheid blijft één op de drie patiënten echter klachten houden. De meeste patiënten die vanwege duizeligheid of evenwichtsstoornissen worden verwezen naar de vestibulaire afdeling behoren tot deze groep met chronische klachten.

Anamnese

Tijdens de anamnese dient niet alleen naar de klachten van de patiënt gevraagd te worden, maar er moet eveneens een ongevalsanamnese worden afgenomen. Hierbij wordt gevraagd hoe het ongeval heeft plaatsgevonden. Het is van belang te weten hoe de auto is aangereden en of deze vervolgens op een ander voertuig is geduwd of tegen iets anders tot stilstand is gekomen. Er wordt gevraagd of de patiënt gordels droeg op het moment van de aanrijding. Door het dragen van gordels neemt de kans op een whiplashtrauma toe. Verder dient men te informeren of betrokkene een (voor zover mogelijk) goed afgestelde hoofdsteun had en hoe de stand van het hoofd was op het moment van de aanrijding. Het is bekend dat bij een aanrijding van achteren de kans op letsel groter is, als het slachtoffer op het moment van de aanrijding het hoofd naar links of naar rechts gedraaid heeft. Ook wordt vastgelegd of betrokkene het bewustzijn heeft verloren of hij verward is geweest en of er een amnesie voor het ongeval bestaat. Het spreekt vanzelf dat ook de duur ervan vermeld moet worden.

Vervolgens dient gevraagd te worden welke klachten onmiddellijk na het ongeval zijn ontstaan, of een arts is geraadpleegd en wat het beleid is geweest. Verder is het van belang te weten hoe het beloop van de klachten in de eerste week en daarna is geweest, waarbij ook aandacht wordt geschonken aan het effect van een eventueel ingestelde therapie.

Het moge duidelijk zijn dat de uitgebreidheid van de anamnese afhankelijk is van het tijdstip waarop de patiënt wordt gezien. Op de dag van het ongeval dienen in elk geval de ongevalsanamnese, de klachten van de patiënt en de bevindingen bij onderzoek geregistreerd te worden. Diverse auteurs vermelden dat het begin van de klachten kan variëren van onmiddellijk na het ongeval tot 24 uur na het ongeval. Anderen vermelden dat het klachtenvrije interval 72 uur kan bedragen, terwijl Balla schrijft dat dit interval zelfs een week kan zijn. De ervaring leert dat bestaande klachten kunnen toenemen bij overbelasting. Vooral bij diegenen die sthenisch (vitaal) willen blijven functioneren zoals voor het ongeval, terwijl dit niet meer mogelijk is, kunnen na een tijd opeens volledig instorten. Dodson adviseert in verband met de mogelijk klachtenvrije periode de patiënt 12 tot 24 uur na het ongeval opnieuw te onderzoeken, als bij onderzoek onmiddellijk na het ongeval geen afwijkingen zijn gevonden. Uiteraard dient ook te worden bijgehouden welke klachten verdwijnen en schriftelijk te worden vastgelegd. Dit kan voor de persoon in kwestie van groot belang zijn, als hij bij een volgend ongeval betrokken mocht raken, hetgeen helaas geen zeldzaamheid is.

Neuro-otologische functiestoornissen

Op de vestibulaire afdeling van het AMC zijn veel patiënten onderzocht op grond van chronische duizeligheidsklachten ten gevolge van een trauma. Bij ruim 800 personen zijn de klachten ontstaan na een aanrijding van achteren. De overige aanrijdingen, ook die van schuin links of rechts achter, zijn hier buiten beschouwing gelaten. De duizeligheidsklachten worden omschreven als draaierigheid, zweverigheid, een licht gevoel in het hoofd, onstandvastigheid, een valneiging of daadwerkelijk vallen zonder het bewustzijn te verliezen. Deze patiënten hebben zelden aanvallen, waarbij zij de omgeving zien draaien, zoals bij de ziekte van Ménière het geval is. Daarbij is duizeligheid nimmer hun enige klacht. Bij neuro-otologisch onderzoek, waarvan de methode elders wordt beschreven, is gebleken dat een verminderde labyrintfunctie relatief weinig voorkomt bij deze groep patiënten. Bij ruim de helft van de patiënten worden centraal-vestibulaire functiestoornissen aangetoond.

In 1994 is dissertatieonderzoek verricht, waarbij 40 patiënten met chronische klachten tengevolge van een aanrijding van achteren zijn vergeleken met 40 gezonde proefpersonen. Bij dit onderzoek is niet alleen een neuro-otologisch onderzoek verricht, maar ook een neuropsychologische test, de Motor Choice Reaction Test (MCRT). Deze test is zowel vóór als na het neuro-otologisch onderzoek uitgevoerd. Bij de MCRT, ook wel vierkeuze test genoemd, worden reactietijden gemeten. Matlung en Van der Scheer zijn in 1991 als eerste deze test aan het begin en aan het eind van het neuropsychologisch onderzoek gaan uitvoeren om inzicht te krijgen in het eventuele effect van de inspanning van hun onderzoek op de reactietijden bij deze test. Zij bleken bij whiplashpatiënten vaak reeds een basisvertraging waar te nemen en een toename hiervan aan het eind van hun onderzoek.

Aangezien tijdens neuro-otologisch onderzoek bij de saccadetest en de slingertest snelheid en reactietijden van oogbewegingen worden bepaald, zijn deze testen eveneens zowel aan het begin en als aan het eind van de neuro-otologische testbatterij uitgevoerd naar analogie van de MCRT bij het neuropsychologisch onderzoek. Daarnaast is vóór en na het neuro-otologisch onderzoek ook de MCRT verricht. De vraagstelling was of de basismetingen bij whiplashpatiënten en gezonde proefpersonen significante verschillen te zien gaven en eveneens of er een effect te meten was van de inspanning van het neuro-otologisch onderzoek op zowel de snelheid en de reactietijden van de saccadetest en de volgbewegingen als op de MCRT.

Van de MCRT is bekend dat het doormaken van twee of meer 'biological life events', zoals hersenschuddingen, operaties onder narcose of ongevallen, de reactietijden kunnen beïnvloeden. Daarom zijn de 40 patiënten in dit onderzoek vergeleken met gezonde proefpersonen zonder 'biological life events', zonder klachten en zonder gebruik van medicamenten. Verder is gematched op geslacht, leeftijd en opleiding. De patiënten werden van het onderzoek uitgesloten, indien zij tengevolge van het ongeval het bewustzijn hadden verloren, indien zij met hun hoofd het raam of het stuurwiel hadden geraakt en indien zij antidepressiva of andere medicamenten gebruikten die de resultaten van de neuro-otologische testen kunnen beïnvloeden.

De groep bestond uit 17 mannen en 23 vrouwen. Eén patiënt werd onderzocht twee maanden na het ongeval, vier zes maanden na het ongeval, 18 één tot twee jaar na het ongeval en bij 17 patiënten had het ongeval langer dan twee jaar, maar korter dan vijf jaar geleden plaatsgehad.

Bij 31 patiënten zijn de klachten onmiddellijk na het ongeval ontstaan, bij 8 was er een klachtenvrije interval van 30 minuten tot een paar uur en slechts bij één patiënt zijn de klachten de volgende dag begonnen.

Slaapstoornissen kunnen veel problemen veroorzaken. Zeventien patiënten hadden één tot vijf uur slaap per etmaal meer nodig dan voor het ongeval. Menstruatiestoornissen werden door drie vrouwen gemeld. Bij één van hen ondanks het gebruik van orale anticonceptiva. Alle klachten van de patiënten zijn weergegeven in tabel 1.

Statistiek

De data zijn geanalyseerd met de statistische methode SPSS PC+. Zij zijn vergeleken met non-parametrische testen, Mann-Whitney U en de Wilcoxon Matched-pairs Signed-ranks. Bij p < 0.05 wordt het verschil als significant beschouwd. Voor de herhaalde metingen bij de saccadetest en de MCRT is er een variantie-analyse verricht met de Manovatest/WS Factor voor herhaalde metingen.

Tabel 1

Chronische klachten van 40 patiënten ten gevolge van aan aanrijding van achteren