VRA 1998, p. 201
1998-07-01
Dr B.J. Vortman
Whiplash, post-traumatisch stress-syndroom en fibromyalgie
VRA 1998, p. 201
Dr B.J. Vortman
Inleiding
De halswervelkolom neemt bij het whiplash-gebeuren een overwaardige plaats in. Dit geldt niet alleen voor de diagnostiek en behandeling, doch, erger nog, ook bij beoordeling van mate van letsel in het kader van afhandeling van juridische procedures. Vaak blijkt bij dit laatste alleen aantoonbaar lichamelijk (halswervelkolom)letsel te tellen. Veel patiënten die na een of meerdere jaren nog klachten hebben sinds hun ongeval, hebben klachtenbeelden die nauwelijks of niet met het halswervelkolomletsel in verband staan, doch wel degelijk zijn ontstaan (mede) door het ongeval.
Ik wil graag wijzen op twee aspecten van het whiplashletsel, die zowel uit behandelingsoogpunt als uit oogpunt van afhandeling van juridische procedures te weinig aandacht krijgen. Het betreft het post-traumatische stress-syndroom (PTSD, post traumatic stress disorder) en de post-traumatische fibromyalgie (FM). Daarnaast wil ik enige opmerkingen maken over de afhandeling van juridische procedures.
Post-traumatisch stress-syndroom (PTSD)
De laatste tijd verschijnt er regelmatig literatuur over het optreden van een PTSD na 'motor vehicle accidents' (MVA's).
Onder PTSD verstaat de American Psychiatric Association een toestand die kan optreden indien men blootgesteld is aan extreme traumatische gebeurtenissen. Klachten bestaan o.a. uit slapeloosheid, concentratiestoornissen, afgenomen belangstelling, emotionele stoornissen, waarbij oncontroleerbare gedachten de stress kunnen onderhouden.
Over het optreden van PTSD door een MVA worden in de literatuur getallen gegeven welke redelijk met elkaar overeenkomen. Eén tot vier maand na het ongeval voldoet 36 tot 41% aan de criteria; een half jaar later nog 17 tot 19%132)163). Eén jaar later (dus 13 tot 16 maanden na het ongeval) blijkt nog 10 tot 12% een PTSD te hebben. Opmerkelijk is de publicatie van Buckley et al. die 7 personen beschrijven welke 1 tot 4 maand na het ongeval niet voldeden aan de PTSD criteria, doch 1 jaar later wel. Slechte 'social support' zou daarbij van invloed zijn. Blanchard et al. vermelden dat 1 tot 4 maand na het ongeval behalve de 40% PTSD-patiënten bovendien bij 30% sprake is van post-traumatische stress-klachten, welke niet aan alle criteria van het PTSD voldoet.
Het is de moeite waard om de herstelcijfers van het PTSD te vergelijken met die welke gegeven worden voor het whiplashletsel in zijn algemeenheid. Spitzer et al. (Spine 1995/8, p. 2S-72S) vermelden, dat binnen twee maanden 64% is hersteld en na 1 jaar 97%. Dit betekent dat 9% van diegenen die na 2 maanden nog klachten hebben na 1 jaar nog klachten heeft. Radanov et al. en Hildingsson et al. zijn echter veel minder optimistisch over het herstel. De cijfers van Spitzer hebben echter betrekking op 'return to activity'; die van Radanov en Hildingsson op 'nog klachten hebben'.
Vergeleken met de cijfers van Spitzer zou men de conclusie kunnen trekken, dat vooral diegenen die een PTSD hebben, klachten houden. Vergeleken met de cijfers van Radanov en Hildingsson kan men deze conclusie niet trekken.
Predictoren voor het na 1 jaar nog bestaan van een PTSD zijn: premorbide doorgemaakte 'mayor depression', mate van klachten vlak na het letsel, mate van fysiek letsel, mate van fysiek herstel in de eerste 4 maanden, het al dan niet optreden van een trauma bij een familielid tijdens de herstelfase en tijdens het trauma opgetreden angst om dood te gaan. Sterke peri-traumatische dissociatie tijdens het ongeval is een goede predictor voor het persisteren van PTSD later. Peri-traumatische dissociatieve gevoelens bestaan uit een gevoel van onwerkelijkheid, verbijstering, derealisatie en depersonalisatie ('dat ben ik toch niet die dit overkomt') en desoriëntatie.
Verschillende instrumenten worden bij het vaststellen van een PTSD gebruikt. De PK- en PS-schalen van de MMPI-2 zijn volgens Miller et al. niet goed in staat om een PTSD te differentiëren van angststoornissen. Een regelmatig gebruikte test is de CAPS.
Korte screeningtesten zijn de PCL 130 en de PCPT van Muse en Frigola. Deze PCPT-vragenlijst, welke oorspronkelijk slechts met 'ja' of 'nee' kon worden beantwoord, is door Geisser et al. voorzien van een 7-punts Likert schaal, zodat een betere gradatie kan worden bereikt. Zelf gebruik ik deze PCPT.
Er bestaan enige feiten over het whiplashletsel die zich niet vanuit het halswervelkolomletsel laten verklaren, doch wel vanuit het optreden van een post-traumatisch stress-syndroom:
1
Het whiplashletsel treedt meer op bij vrouwen dan bij mannen. De opgave van Spitzer et al. (Spine 1995/8, p. 2S-72S) is vrouwen : mannen = 86:54, dus ruwweg 3:2. Breslau et al. komen bij een onderzoek naar de prevalentie van PTSD uit op getallen, die aangeven dat het PTSD 2,3 maal zo vaak bij vrouwen optreedt als bij mannen (spreiding 1,5 tot 3,6). Indien men aanhoudt dat bij 38% van de whiplashpatiënten aanvankelijk sprake is van een PTSD, verklaart dat percentage precies het verschil dat door Spitzer et al. gevonden wordt in het voorkomen van een whiplashletsel bij mannen en vrouwen.
2
Veel whiplashpatiënten hebben een klachtenarme c.q. -vrije interval, die langer is dan op grond van het optreden van zwelling van de verstuikte halswervelkolom te verwachten is. Ruim 27% deelt de politie vlak na het ongeval mede geen klachten te hebben doch blijkt deze wel te krijgen (Spitzer et al. in Spine 1995/8, p. 2S-72S). 12 uur na het ongeval heeft 22% nog steeds geen klachten. De lange tijd tussen moment van ongeval en het optreden van klachten is aannemelijk indien het ongeval een acuut psychotrauma is.
3
Er bestaat een groot verschil qua persisteren van klachten na het ongeval tussen frontale aanrijdingen en achteroprij-traumata. Onder de chronische whiplashpatiënten neemt de groep die een frontale aanrijding had slechts een bescheiden plaats in. Echter, voor iedereen die van achteren in aangereden, moet ook iemand zijn die een frontale aanrijding gehad heeft.
In mechanisch opzicht bestaan er geen grote verschillen tussen beide traumata. Wel kan degene die een frontale aanrijding doormaakt zich 'schrap zetten', doch het is zeer de vraag of de krachten welke bij een frontale aanrijding spelen, overwonnen kunnen worden met spierkracht. Personen die een frontale aanrijding hebben doorgemaakt beschikken echter over een visuele inprenting van het letsel, en zijn dan ook in staat om (o.m. door middel van nachtmerries) dit ongeval te herbeleven, en op deze wijze de psychische impact kwijt te raken. De achteroprij-traumapatiënten hebben doorgaans geen inprentingsmogelijkheid: zij worden overvallen door de klap, en missen de inprenting ervan. Voor hen is het ongeval een sterker psychotrauma.
Fibromyalgie
Fibromyalgie is sinds 1990 een gevalideerde, welomschreven aandoening. Het is een vorm van chronische 'widespread' (in een groot deel van het lichaam) pijn met een slechte prognose: voldoet men eenmaal aan de criteria, dan blijft dat in de loop van de jaren ongewijzigd.
Over de oorzaak van fibromyalgie is helaas nog weinig bekend. Er wordt wel onderscheid gemaakt tussen primaire en secundaire FM. De secundaire FM wordt ook wel concomitterend genoemd, aangezien deze op kan treden bij andere aandoeningen zoals lage rugklachten, reumatoïde artritis etc. Traumatische FM is meerdere malen beschreven. Helaas is het onduidelijk hoe en waarom fibromyalgie na een MVA ontstaat.
Zelf heb ik veel ervaring met de problematiek van zowel de whiplash- als de fibromyalgiepatiënt en er heeft zich bij mij een duidelijke mening gevormd over de relatie tussen beide.
Bij diagnostiek en behandeling van chronisch pijnpatiënten denken we vooral in termen van balans tussen belasting en belastbaarheid (zowel fysiek als mentaal). De fibromyalgiepatiënt kan men het beste zien als een 'overbelaster' die door welke oorzaak dan ook in een zowel fysieke als psychische uitputtingstoestand is terechtgekomen. Voor het 'uitbreken' van de fibromyalgie is betrokkene iemand die hoge eisen aan zichzelf stelt, en veel voor anderen over heeft. Niets is hem/haar teveel: de inzet is doorgaans 200% of meer.
Het ongeval kan bij deze mensen de stressor zijn welke de fibromyalgie induceert; doch bij velen is het juist de periode erna. Het zijn doorgaans de mensen die na het ongeval gewoon doorwerken; 'niets aan de hand, niets van aan trekken'. De adviezen van Spitzer et al. (Spine 1995/8, p. 8S-72S), zo snel mogelijke 'return tot activity' en 'return to work', werken bij dit soort mensen juist averechts.
Fibromyalgie is nog geen aandoening die erkenning heeft met betrekking tot arbeidsongeschiktheid. In de literatuur bestaat hierover volop discussie. Turk et al. geven op, dat 38% normaal parttime of fulltime werkzaam is; niet of slechts gedeeltelijk werkend door de pijn is 31%. In fysiek opzicht presteren FM-patiënten volgens Norregaard et al. significant lager dan controlepersonen, doch al dan niet werken is hier niet aan gerelateerd. Wel dient men te bedenken, dat bij vergelijking van traumatische met niet-traumatische FM, de traumatische fibromyalgie-patiënt meer klachten heeft, zich meer 'disabled' voelt en een lager activiteitenniveau heeft.
Afhandeling van de juridische procedure
Het is opmerkelijk dat veel whiplashpatiënten weinig of niets meer horen van degene, die hun letsel veroorzaakt heeft. Ingehouden woede en agressie jegens die persoon, die nooit meer iets van zich heeft laten horen, leeft soms jaren voort. Dit gaat interfereren met de schadeafhandeling. In medisch opzicht heeft de Nederlandse Neurologen Vereniging gelukkig goede richtlijnen opgesteld, waarbij de termijn van 1 jaar klachten, als zijnde een te beschouwen eindtoestand, zeer bruikbaar en reëel is. Vervolgens komen juridische procedures en de schadeafhandeling die helaas maar al te vaak jaren duurt. De veroorzaker van het letsel, nu vertegenwoordigd door diens verzekeringsmaatschappij, pleegt nogal eens alle aanspraken te verwerpen. De ingehouden woede wordt daarmee alleen maar versterkt. De patiënt voelt zich onrechtmatig bejegend en persisteert daardoor in zijn klachten. Dit alles staat een behandeling in de weg. Multidisciplinaire interventies, zoals aangewend bij chronische patiënten, zijn vaak gedoemd om tot geen enkel resultaat te leiden. Beter omgaan met de klachten is dan niet mogelijk.
Medische (over)consumptie, vaak op kosten van de zorgverzekeraar, is het gevolg. Dit terwijl de oorzaak hiervan ligt bij de verzekering van de tegenpartij die geen schuld wenst te erkennen.
Het wordt tijd dat juridische procedures binnen een half jaar afgehandeld zijn.
Conclusie
Bij de acute en subacute whiplashpatiënt moet meer aandacht worden besteed aan het al dan niet bestaan van een posttraumatisch stress-syndroom, en dient de behandeling hier zo nodig op te worden gericht. De PCPT is daarbij een bruikbaar eenvoudig diagnostisch instrument.
Adviezen over het nemen van rust en return to activity zijn bij de acute whiplashpatiënt afhankelijk van de premorbide karakterstructuur. Overbelasters moeten tegen zichzelf beschermd worden.
Bij beoordeling van de mate van letsel bij de chronische whiplashpatiënt dient, met name indien geen aantoonbaar lichamelijk letsel (meer) bestaat en klachten persisteren, vastgesteld te worden of sprake is van een post-traumatisch stress-syndroom of van fibromyalgie. Beide aandoeningen dienen naar waarde geschat te worden. Tenslotte, juridische procedures dienen in het belang van de patiënt veel sneller te worden afgehandeld.