pag. 265 VR 2008, Whiplash en de nieuwe richtlijnen van neurologen. Hoe nu verder?

Om postwhiplash gerelateerde klachten als stoornis te kunnen duiden, dienen de klachten die betrokkene rapporteert te passen bij de klachten die 'officieel' worden samengevat onder de noemer PWS. Daarnaast dient de expertiserende medicus de indruk te hebben dat de klachten niet worden gesimuleerd. Deze indruk dient niet beïnvloed te zijn door vooroordelen of eigen gevoel.

Omdat de NVvN zoveel mogelijk wil uitgaan van 'evidence-based'-criteria zullen neurologen ten aanzien van PWS in termen van de BI geen functieverlies meer aangeven als zij op neurologisch terrein geen zichtbare fysiologische en/of anatomische afwijkingen kunnen vaststellen. Zoals hiervoor beschreven is dit volgens de Hoge Raad echter geen voorwaarde om PWS als stoornis te beschouwen. In dit licht bezien en met de wetenschap dat de AMA-guides, 6th edition, middels tabel 17-2 van hoofdstuk 17 ('Cervical spine regional grid') in combinatie met o.a. de 'Pain Disability Questionair' van hoofdstuk 3 , mogelijkheden biedt om een percentage BI te koppelen aan PWS, is de weg vrij voor andere artsen om een uitspraak te doen over het bestaan van PWS en het realiteitsgehalte van de door betrokkene verwoorde klachten.

Kalb en Van Wingaarden ^[4] stellen dat de verzekeringsarts de aangewezen persoon is om het percentage BI vast te stellen indien de medisch adviseurs van de betrokken partijen daarover geen overeenstemming kunnen bereiken. De ratio daarvan is dat naast bevindingen bij lichamelijk onderzoek ten aanzien van pijn en de beweeglijkheid van de nek en actuele medische gegevens, de consistentie tussen klachten, observatie bij lichamelijk onderzoek en het dagelijks functioneren bepalend is voor de hoogte van het percentage BI. Toetsen op consistentie tussen stoornis (dit is niet hetzelfde als een klacht), beperkingen en handicaps is een kerncompetentie van de verzekeringsarts. Dat vloeit voort uit de betekenis van de begrippen 'ziekte' of 'gebrek' in het bestuursrecht (i.v.m. ziektewet ). Het beoordelen van consistentie in een claimsituatie is eveneens een kerncompetentie van de verzekeringsarts en behoort tot diens dagelijks werk. ^[5]

De vraag is echter welke eisen de AMA-guides stellen aan de striktheid van de toets op consistentie. Indien de eisen niet strikt zijn, zou men kunnen overwegen om een andere arts dan een verzekeringsarts in te zetten.

Op basis van hetgeen hiervoor is gesteld en geconcludeerd, kan het volgende worden gezegd over het profiel van de expert:

Een andere reden waarom men kritisch kan zijn over de inzet van een verzekeringsarts voor het vaststellen van de BI is dat de opleiding tot verzekeringsarts niet voorziet in de laatste twee genoemde punten. De vraag is of dit onoverkomelijk is.

Niet alleen uit civielrechtelijke overwegingen maar ook uit curatieve motieven is het niettemin raadzaam om betrokkene eerst door een neuroloog en eventueel een orthopeed te laten onderzoeken om pathologie van neurologische en/of orthopedische aard uit te sluiten. Indien er geen aanwijsbaar substraat voor de klachten vastgesteld kan worden, kan vervolgens een andere arts het percentage BI bepalen (zie hiervoor).

Neurologen zouden dit natuurlijk ook kunnen doen ^[6] , maar dat is niet logisch nu zij in navolging van de orthopeden willen uitgaan van onderzoek op basis van 'evidence-based'-criteria.

Lange tijd was onduidelijk hoe de sleutelbegrippen 'stoornis', 'objectief' en 'aanwezig', 'reëel', 'niet-ingebeeld', 'niet-voorgewend', en 'niet-overdreven' geïnterpreteerd dienden te worden. Ik heb in dit artikel hierover duidelijkheid proberen te verschaffen. Door bestudering van integrale medische stukken is het voor het eerst mogelijk geworden om de taal te begrijpen die was ontstaan door een juridische interpretatie van medische begrippen. Daarmee is een belangrijk knelpunt in de afwikkeling van letselschade opgelost: het al of niet zichtbaar kunnen maken van een substraat voor de klachten behoeft geen onderwerp van discussie meer te zijn. In deze omstandigheid zal de discussie naar verwachting verschuiven naar de wijze waarop een onderscheid wordt gemaakt tussen 'simuleren' en 'niet-simuleren'. Omdat bij het arrest Zwolsche Algemeene/De Greef de inzet van algemeen aanvaarde onderzoeksmethoden blijkbaar niet is vereist bij het maken van dit onderscheid, is dit bij uitstek een subjectieve aangelegenheid. Wat niet wil zeggen dat het vaststellen niet naar beste eer en geweten gedaan kan worden.

Het door Akkermans voorgestelde 'disclosure statement' ^[7] zou hier zijn waarde kunnen bewijzen. Hierin geeft de deskundige een verklaring af over zijn professionele kwalificaties en de positie die hij inneemt in eventuele uiteenlopende opvattingen over het onderwerp van de expertise.

Indien de discussie verschuift naar de wijze van vaststellen van simulatie zal onvermijdelijk het inzetten van simulatiedetectietesten aan de orde worden gesteld, omdat vaststelling op basis van indrukken tijdens een onderzoek op zichzelf de schijn van subjectiviteit heeft.

Afgezien van het feit dat de Hoge Raad aan het vaststellen van simulatie niet de voorwaarde heeft gekoppeld dat dit dient te geschieden met simulatiedetectietesten, is er op dit moment echter geen simulatietest beschikbaar die honderd procent betrouwbaar is. ^[8] Daarnaast kan simulatie van cognitieve klachten ook door zeer ervaren neuropsychologen gemist worden. ^[9]

Niettemin kan de subjectieve component van de beoordeling worden verkleind door de inzet van verschillende goed gevalideerde simulatiedetectietesten door verschillende experts, die uitgebreide ervaring hebben opgedaan met de inzet daarvan. Daarmee kan tevens de kans worden gereduceerd dat simulatie over het hoofd wordt gezien.

Hoe het ook zij, er zal nog wel wat water door de Rijn stromen alvorens alle bij de afwikkeling van letselschade betrokken partijen consensus hebben bereikt over het antwoord op de vraag hoe de claimbeoordeling bij postwhiplashklachten zou moeten verlopen na de invoering van de nieuwe NVvN-richtlijn en welke specialisten in welke volgorde daarbij betrokken moeten worden. Het gaat hierbij namelijk ook om een veranderingsproces, waarbij ook andere factoren een rol kunnen spelen.

Hopelijk biedt dit artikel enige houvast en geeft het richting aan een nadere inhoudelijke discussie hierover.

mr J. Quakkelaar

In zijn artikel 'Whiplash en de nieuwe richtlijnen van neurologen. Hoe nu verder?' gaat Elemans in op de consequenties van de in november 2007 verschenen richtlijn ^[10] van de commissie forensische neurologie van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVvN). Deze richtlijn zal ik vervolgens aanduiden als de 'november 2007 richtlijn'. Hij doet dit vanuit het gezichtspunt van het arrest inzake Zwolsche Algemene/De Greef van HR 8 juni 2001, na analyse van de in die zaak verschenen medische deskundigenrapportages. Het onderwerp dat Elemans bespreekt is van groot belang voor de letselschadepraktijk en verdient daarom de aandacht. ^[11] De huidige discussie over de inhoud van de richtlijn november 2007 roept in breder verband de vraag op welke rol een richtlijn speelt bij de beoordeling van de gezondheidstoestand van een keurling. Ik zal enkele tot dusver onbesproken facetten van het werken met richtlijnen bij medische keuringen bespreken tegen de achtergrond van de november 2007 richtlijn van de NVvN.

Om de betekenis van het begrip richtlijn in algemene zin te illustreren zal ik in de eerste plaats ingaan op de achtergrond van de eerder gememoreerde richtlijn van november 2007. Voor een juiste plaatsbepaling van de discussie rondom die richtlijn zal ik deze kort bespreken. Daarbij zal ik tevens ingaan op de wijzigingen die erin zijn doorgevoerd ten opzichte van de vorige richtlijn (2001). Vervolgens schets ik kort de ervaringen in de letselschadepraktijk tot nu toe met de november 2007 richtlijn. Uit deze analyse wordt duidelijk waarom de gemoederen verhit zijn geraakt. Vervolgens plaats ik enkele opmerkingen vanuit procesrechterlijk perspectief. De eerste betreft de verhouding van richtlijnen tot de wettelijke eis dat de deskundige zijn onderzoek zelfstandig verricht ( artikel 198 lid 1 Rv). De tweede opmerking heeft betrekking op het fundamentele beginsel in het civiele proces: de waarheidsvinding. De derde opmerking betreft de wijze waarop aan richtlijnen wordt getoetst. In het geval van de november 2007 richtlijn bestaat de indruk dat deze toetsing niet zuiver ligt op het vakgebied van de neurologie, maar ook op dat van de epidemiologie.

De genoemde richtlijn gaat over de neurologische beoordeling (medische expertise in een juridische context) en bevat geen aanbeveling voor de diagnostiek en behandeling van neurologische ziektebeelden. Zij is opgesteld door de commissie Forensische neurologie van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie. ^[12] De commissie verwacht van de leden van de NVvN dat zij de richtlijn bij hun beoordelingen toepast. De belangrijkste wijziging ten opzichte van de vorige richtlijn is dat het postcommotioneel syndroom en het postwhiplash syndroom toen (2001) niet en nu wel als een tijdelijk pijnsyndroom worden gezien. ^[13] Als de klachten langer dan 6 maanden aanhouden, is het klachtenpatroon niet meer aan te merken als voortkomend uit het ongeval/letsel dat de betrokkene is overkomen. Als de klachten aanhouden moeten deze worden gezien als een vorm van spierspanningshoofdpijn en/of nekpijn, hetgeen vanzelf behoort te verdwijnen. De richtlijn beschrijft het standpunt dat aan het postcommotioneel syndroom en het postwhiplash syndroom geen functieverlies kan worden toegekend. In het kielzog daarvan is het ook niet mogelijk om, relevant bij de begroting van de schade (zoals arbeidsvermogensschade), beperkingen toe te kennen. Het verdient opmerking dat de richtlijn november 2007 in strijd is met andere NVvN-richtlijnen. In de richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met een licht schedelhersenletsel wordt serieus overwogen of er andere oorzaken zijn bij het voortbestaan van de klachten na 6 maanden. Dit is een principieel andere benadering dan het in alle gevallen niet toekennen van functieverlies in een soortgelijke situatie.

De november 2007 richtlijn stelt de expertiserend neurologen lijnrecht tegenover de behandelend neurologen. Whiplashpatiënten worden in de curatieve sector gedurende lange tijd behandeld en begeleid zonder dat bij de traumatische achtergrond van hun klachten een vraagteken wordt geplaatst. Sinds november 2007 krijgt deze patiëntengroep bij de keurende neuroloog te horen dat hun klachten en beperkingen geen relatie hebben met het hun overkomen trauma. Een verklaring hiervoor is tot dusver op gezag van de commissie forensische neurologie niet gegeven. Het zou niet verbazen als deze situatie tot sterke verdeeldheid binnen de beroepsgroep van neurologen aanleiding geeft. Tot zover de plaatsbepaling van de discussie over de november 2007 richtlijn van de NVvN.

De eerste opmerking is dat een verwijzing naar de richtlijnen dikwijls door partijen of de rechter worden opgenomen in de aan de deskundige voor te leggen vragen. De indruk bestaat dat over de consequenties van die vermelding vaak onvoldoende is nagedacht. De gedachte is immers dat de neuroloog de casus dient te toetsen aan de in zijn vakgebied geldende professionele standaard. In de rechtspraktijk leeft de opvatting dat deze onder meer te vinden is in de richtlijnen van de beroepsvereniging. Juist die werkwijze roept het beeld in het leven dat de neuroloog de casus niet op basis van zijn eigen onderzoeksbevindingen zou mogen afdoen. De richtlijnen bepalen in belangrijke mate zijn conclusies.

De vraag is hoe deze werkwijze zich verhoudt tot de wettelijke regeling met betrekking tot het (voorlopig) deskundigenbericht als bedoeld in artikel 202 Rv. De wet bepaalt in artikel 198 Rv dat de deskundige die zijn benoeming heeft aanvaard verplicht is de opdracht onpartijdig en naar beste weten te volbrengen ( lid 1 ). Bovendien stelt de deskundige zijn onderzoek in, hetzij onder leiding van de rechter, hetzij zelfstandig ( lid 2 ).

De verwijzing 'naar beste weten' heeft betrekking op de kennis, kunde en ervaring van de deskundige. Daarbij behoort mijns inziens ook de constatering dat in een voorkomend geval onvoldoende kennis, kunde en ervaring bestaat. Dit dient de deskundige dan expliciet te vermelden. De eis dat de deskundige het onderzoek zelfstandig dient te verrichten, brengt mee dat hij vrij moet kunnen oordelen over de aan hem voorgelegde casus en zijn onderzoek naar eigen inzicht mag verrichten. De Leidraad deskundigen van de Raad voor de Rechtspraak definieert het begrip zelfstandig als 'de regie voeren'. ^[14] De rechtspraktijk laat zien dat het begrip 'zelfstandig' de deskundige in hoge mate vrij laat in de wijze waarop hij zijn onderzoek inricht. De eis dat een deskundige bij zijn onderzoek dient te toetsen aan richtlijnen zou hem in de uitoefening van die vrijheid kunnen belemmeren. Het onderzoek kan dan niet zelfstandig geacht te zijn verricht. De Werkgroep Medisch Specialistische Rapportage ( WMSR ) heeft blijk gegeven zich hiervan bewust te zijn door in de richtlijn medisch specialistische rapportage op te merken dat een richtlijn 'een hulpmiddel' is en niet de 'status van een wet' heeft. ^[15] Essentieel is dat de arts niet precies volgens een richtlijn hoeft te handelen. Ook acht de werkgroep het voor 'een professional altijd mogelijk om gemotiveerd van een richtlijn af te wijken'. ^[16] Deze inzichten passen in de wettelijke eis dat de deskundige zijn onderzoek zelfstandig dient te verrichten. Het noopt tevens tot hernieuwd nadenken over de formulering van de aan de deskundige voor te leggen vragen c.q. opdracht. ^[17] Immers, een plichtmatige toetsing aan eventuele richtlijnen van een beroepsvereniging is onverenigbaar met de wettelijke eis dat de deskundige zijn onderzoek zelfstandig verricht.

De tweede opmerking is meer van fundamentele aard en betreft het uitgangspunt van het burgerlijk procesrecht: de waarheidsvinding. De rechter die over een geschil moet beslissen wil zo dicht mogelijk aansluiten bij datgene wat zich in werkelijkheid heeft voorgedaan. Het recht doen op basis van de werkelijkheid is een zwaarwegend fundamenteel beginsel. ^[18] De deskundige is de rechter in die zin behulpzaam bij het vaststellen van de feiten en speelt daarin, vanwege het feit dat de rechter medische kennis ontbeert, een belangrijke rol. Juist deze constatering brengt mee dat de inbreng van deskundigheid in een civiele procedure zoveel mogelijk dient te zijn ontbloot van randvoorwaarden die de werkelijkheid doet verkleuren en verkokeren. In dit verband brengt verplichte toepassing van richtlijnen het risico mee dat de werkelijkheid waarin de benadeelde zich begeeft op onjuiste wijze wordt vastgesteld. ^[19] De eis dat aan een richtlijn dient te worden getoetst kan als effect hebben dat de deskundige de werkelijkheid onjuist rapporteert.

De derde opmerking betreft het beslismodel van de november 2007 richtlijn. Zie ik goed, dan lijkt dat te zijn gebaseerd op epidemiologische gronden. Ik bedoel daarmee het volgende. In de medische literatuur is uitgebreid gedocumenteerd dat bij mensen die een acceleratietrauma hebben doorgemaakt een specifiek klachtenpatroon (onder meer bestaande uit pijn in de nek en het hoofd, concentratiestoornissen en snel optredende vermoeidheid) kan ontstaan. Het is niet zo dat bij een ieder die dit trauma doormaakt dit specifieke klachtenpatroon ontstaat. Het is ook niet zo dat niet bij een ieder bij wie dit specifieke klachtenpatroon aanwezig is, daaraan voorafgaand een acceleratietrauma heeft doorgemaakt. Het kernpunt is hoe te bepalen wanneer dit specifieke klachtenpatroon mag worden toegeschreven aan een acceleratieletsel (met andere woorden: wanneer mag worden gesproken van een postwhiplash syndroom). Voor dit doel is de november 2007 richtlijn opgesteld. Het gaat hier om een vraagstuk dat in de epidemiologie 'causale attributie' wordt genoemd. Anders gezegd: op grond van welke voorwaarden mag een in de epidemiologie gevonden (statistisch) causaal verband in een individueel geval aanwezig worden geacht? Het volgende voorbeeld ter verduidelijking: Het is bekend dat roken longkanker veroorzaakt. Longkanker kan ook andere oorzaken hebben. Onder welke voorwaarden mag worden aangenomen dat de longkanker van een specifieke patiënt het gevolg is van zijn rookgedrag? De november 2007 richtlijn is dus niet zozeer ontleend aan het vakgebied van de neurologie, maar veeleer aan het vakgebied van de epidemiologie.

Niettemin wordt de neuroloog geacht een dergelijk onderzoek handen en voeten te geven, terwijl dat niet tot zijn bijzondere kennis en expertise behoort en hij daarmee geen ervaring heeft. Dit gezichtpunt brengt mee dat de neuroloog slechts de kenmerken van de patiëntengroep met een postwhiplash syndroom, zoals daarover in de medische literatuur is gepubliceerd, zou moeten beschrijven. Vervolgens zal hij op grond van de op zijn vakgebied ^[20] geldende professionele standaard moeten nagaan welke van die kenmerken bij betrokkene bestaan. Gelet op de voorgaande analyse ligt het in de rede er in dit stadium een klinisch epidemioloog bij te betrekken. Vervolgens zal de rechter dan in staat zijn de voorkomende rechtsvragen betreffende de toerekening van de gezondheidsklachten aan het trauma te beantwoorden.