pag. 294 VR 1999, Shockschade - een experiment

Inleiding

Toen eind december 1992 de ANWB binnen 48 uur na de vliegramp te Faro, Portugal, besloot alle slachtoffers en nabestaanden - lid of geen lid - rechtshulp aan te bieden, waren de consequenties van dit aanbod niet te overzien. Gelukkig vinden ongevallen van deze omvang zelden plaats.

Bij de ramp op het vliegveld van Faro zijn 57 mensen omgekomen terwijl er volgens de media sprake was van 106 gewonden. Hoe men aan dit getal van 106 is gekomen zal wel altijd een raadsel blijven. Eén ding is wel zeker: als zo'n getal wordt genoemd gaat het altijd om gewonde mensen die in die hoedanigheid kenbaar zijn als gevolg van enige vorm van lichamelijk letsel. Dat is niet vreemd omdat lichamelijk letsel - meestal - snel na een ongeval is vast te stellen. Tegelijkertijd is deze benadering symptomatisch voor onze aarzelende bereidheid aanstonds te aanvaarden dat mensen die het er heelhuids van af hebben gebracht wel degelijk gewond kunnen zijn.

Er zijn ongevallen van zodanige omvang en met een zodanige impact dat de kring van slachtoffers zich domweg niet kán beperken tot enkel de lichamelijk gewonden.

Een voorbeeld van zo'n ongeval is de ramp met de Harold of Free Enterprise uit 1987, de net buiten de haven van Zeebrugge gekapseisde ferry met ongeveer 600 passagiers aan boord, van wie er bijna 200 omkwamen. Onder de 400 overlevenden was het lichamelijk letsel beperkt. Toch was het merendeel slachtoffer door het immense karakter van de gebeurtenis: een geleidelijk kapseizende veerboot, watermassa's, meegesleurd wordende mensen, alom doodsnood en dit alles niet in een flits maar gedurende een zekere tijdspanne, de langdurige onzekerheid of men de verdrinkingsdood tegemoet gaat etc. Een traumatisch gebeurtenis van zeer ingrijpende aard.

Voorzover we ons dat in 1992 niet volledig hebben gerealiseerd, is iedereen zich er later wel van bewust geworden dat de Bijlmerramp dichtbij huis zo'n traumatische gebeurtenis van zeer ingrijpende aard is geweest.

De Faroramp

Al snel na Faro bleek dat welhaast alle inzittenden van de ramp door een hel waren gegaan, die een aanvang nam toen het toestel op de landingsbaan crashte en waaraan voor velen pas na uren een eind kwam. Net als een veerboot en een Boeing 747 is een DC-10 een object van buitenmenselijke maat. In duisternis en onder barre weersomstandigheden is dit casco tijdens de landing in drieën gebroken, hingen mensen een tiental meters ondersteboven in hun veiligheidsgordels, was er de complete paniek, de kerosinelucht en de vrees voor explosies, liepen mensen over mensen en negeerden mensen hulpgeroep uit zelfbehoud, was men alles en iedereen kwijt en kwam er pas na dagdelen (in een enkel geval zelfs na dagen) duidelijkheid over leven of dood van verwanten/reisgenoten. Een traumatische gebeurtenis van zeer ingrijpende aard.

In de context van dit artikel zal ik mij beperken tot de belevingen en bevindingen van passagiers die de ramp hebben overleefd en daarom geen specifieke aandacht besteden aan nabestaanden van omgekomen slachtoffers, die de ramp zelf niet hebben meegemaakt.

Psychische gevolgen bij de overlevenden

In het jaar na Faro is het tot intensief contact en samenwerking gekomen tussen slachtoffers en rechtshulpverleners (ANWB/advocaten). Geleidelijk bleek dat in de groep van niet of nauwelijks lichamelijk gewonden (150 à 175) zich veel mensen bevonden die zeer gevarieerde symptomen van psychisch letsel vertoonden.

Soms was dat in eigen kring (huisarts) al opgemerkt en had men de weg naar RIAGG of psychiater reeds gevonden. Soms werd vanuit de rechtshulp een zetje in die richting gegeven, voor zover de cliënt in dit opzicht 'patiëntbereid' was.

Vaak echter was men zich nauwelijks bewust van de vraag wat er aan de hand was. Men kon symptomen niet benoemen of dacht dat het vanzelf wel weer over zou gaan. Het niet lichamelijk gewond zijn en het overleefd hebben van de ramp gaf veel slachtoffers niet de legitimatie met de psychische gevolgen boven tafel te komen; men wil niet zeuren.

Toch zagen wij vaak een scala van symptomen: slaapstoornissen, nachtmerries, woede-uitbarstingen, extreme moeheid, overgevoeligheden, onverklaarbare angsten etc.

Er was grote wrok jegens de luchtvaartmaatschappij en schuldgevoel omdat men anderen niet had kunnen redden of meer had willen doen. Zo ontdekten sommigen pijnlijk 'geen held' te zijn, terwijl anderen zichzelf blijvend het etiket 'lafaard' leken op te plakken.

Niet zelden was er ook het schuldgevoel de ramp te hebben overleefd en soms zelfs een vorm van spijt niet te zijn omgekomen.

Wij kennen de columnist die langer dan drie jaar geen pen meer op papier kon krijgen.

Maar ook de organisatieadviseur die een week na de ramp de nieuwjaarsreceptie van zijn bedrijf combineerde met een 'persconferentie' met champagne. Iedereen mocht vragen stellen, daarna moest het afgelopen zijn: over tot de orde van de dag; na tien maanden werd hij arbeidsongeschikt.

Twee huwelijken (langer dan 25 jaar) strandden binnen enkele maanden na de ramp; de manier van verwerking was zo verschillend dat men besloot dat maar separaat te doen; het is niet meer goed gekomen.

Het kind van twee dat bij ieder TV-beeld met vuur en vlammen huilend wegrent en weer een aantal onrustige nachten heeft.

Het echtpaar van wie 'zij' zich herinnert dat 'hij' riep: 'kom mee, niks mee te maken', toen zij het wrak niet wilde verlaten omdat hun kind daar nog in zat.

Psychische letsel

Het was de psychiater Van Dantzig die zich eens heeft laten ontvallen dat de geestelijke gezondheidszorg van nu is te vergelijken met de lichamelijke gezondheidszorg tijdens de middeleeuwen.

In het kader van het hoofdstuk psychisch letsel kunnen wij met deze enigszins gechargeerde stelling kijken naar de samenleving als geheel, naar de patiënt/het slachtoffer, naar de rechtshulpverlener/rechterlijke macht.

De samenleving is als regel bereid gedurende een beperkte periode begrip op te brengen voor hetgeen slachtoffers hebben beleefd. Als het te lang duurt - en aan het slachtoffer is toch verder niets te zien - wordt er al gauw geëtiketteerd in de sfeer van: 'het zit tussen de oren', 'hij was al een beetje maf', aanstellerij, aandacht vragen. Maar ook bij slachtoffers zelf is er grote onwennigheid als het gaat om de onderkenning van eigen psychisch letsel en hoe daarmee om te gaan. Met een gebroken been lukt dat wel, maar zodra 'het tussen de oren zit' heerst er ook bij het slachtoffer al gauw een sfeer van: niet (te lang) aanstellen en het zal wel weer overgaan.

Het advies een psycholoog of psychiater te raadplegen ontlokt binnen grote bevolkingsgroepen nog steeds de reactie: maar ik ben niet gek.

Ook binnen de sfeer van rechtshulpverleners en rechterlijke macht is de psychische schade een nog onontgonnen gebied ook al gebeurt er de laatste jaren veel in de vorm van congressen, studiedagen, artikelen en rechtspraak. Het valt buiten de context van dit artikel de ontwikkelingen van de afgelopen jaren op het gebied van de shockschade te schetsen.

Voor de niet-ingewijden is het van belang te weten dat het onderwerp psychische schade zich zowel kan vertalen in de materiële schadesfeer (bijvoorbeeld door arbeidsongeschiktheid) als in de sfeer van het smartengeld (aantasting in de persoon). Ofschoon de Minister bij de totstandkoming van het BW (6:106) geen ruimte heeft willen maken voor de vergoeding van affectieschade (psychische beschadiging die het gevolg is van bijvoorbeeld de dood van een familielid) is er in de rechtspraak weer wel ruimte te signaleren voor immateriële schadevergoeding in het geval van een combinatie van 'eigen' shockschade en 'van een ander afgeleide' affectieschade.

Ook zijn er tendensen in de sfeer van smartengeld, overeenkomstig de AMA-guide, het onderscheid tussen lichamelijk en geestelijk letsel te verminderen.

Stap voor stap lijkt sprake van een uitbreiding van de kring van vorderingsgerechtigden.

Een heikel onderwerp vormt de vraag of sprake moet zijn van een psychiatrisch erkend ziektebeeld dat door deskundigen moet worden vastgesteld.

Zeker toen wij aandacht zouden gaan besteden aan alle slachtoffers botsten wij op de beperkingen van artikel 6:106, lid 1 sub b BW, althans op de toen heersende opvattingen; immers, in eerste instantie is er het vereiste van lichamelijk letsel, zulks terwijl ons onderzoek zich mede concentreerde op de grote groep van passagiers die geen of amper lichamelijk letsel had opgelopen. Aldus ging het om het slot van lid 1 sub b: '(…) of op andere wijze in zijn persoon is aangetast'. Algemeen wordt aangenomen dat deze aantasting in de persoon een behoorlijke graad van ernst moet hebben en meer moet zijn dan een 'deukje in de ziel'.

Aandachtspunten na de Faroramp

Opkomend voor de belangen van enkele honderden slachtoffers van dezelfde ramp hebben wij ons onttrokken aan de discretionaire mogelijkheid scheidslijnen te trekken bij de mate van 'aantasting in de persoon', met dien verstande dat in een enkel geval aan de hand van de 'Aandachtspunten' nagenoeg kon worden vastgesteld dat er geen psychisch letsel was en dat dit zich evenmin later nog zou gaan openbaren. Wij vonden de mate van aantasting en de consequenties daarvan in de sfeer van het smartengeld een onderwerp voor de onderhandelingen en zo nodig voor een procedure. Tot dit laatste is het in geen enkele zaak gekomen; de onderhandelingen hebben echter per geval in het teken gestaan van de 'Aandachtspunten', waarover thans meer.

Zelden komt het voor dat een rechtshulpverlener terzake van één en dezelfde traumatische gebeurtenis het zicht heeft op enkele honderden slachtoffers. Dat overkwam de ANWB en mij in 1993. In de loop van dat jaar is de gelegenheid aangegrepen om in samenspraak met psychiaters/traumatologen^[2] te werken aan een module tot het in kaart brengen van de psychische gevolgen van de vliegramp voor alle overlevenden. Wij hebben dat genoemd: 'Aandachtspunten ter beoordeling van de traumatische gevolgen en psychische schade van de slachtoffers van de vliegramp te Faro', hierna te noemen: 'Aandachtspunten'.

De ontwikkeling van de 'Aandachtspunten'

De ontwikkeling van deze 'Aandachtspunten' had een praktische achtergrond. Niet iedereen kon langs de psycholoog of psychiater worden gestuurd en toch hadden alle slachtoffers er recht op dat aandacht zou worden besteed aan de psychische gevolgen die de ramp voor hen had of zou kunnen hebben. Aandacht voor de één zou al snel kunnen leiden tot de arbitraire vraag: waarom geen aandacht voor de ander? Zo is ervoor gekozen iedereen 'tegen het licht te houden' op basis van de 'Aandachtspunten', niet in eerste instantie door een arts/psycholoog of psychiater doch door de rechtshulpverlener met wie inmiddels al een basis van samenwerking en vaak ook vertrouwen was opgebouwd. Dit lijkt een kwetsbare methodiek. Verderop in dit artikel zal ik uiteenzetten dat de gevolgde werkwijze minder dilettantisch was dan op het eerste gezicht lijkt.

Doelstellingen

De ontwikkeling van de 'Aandachtspunten' had enkele duidelijke doelstellingen:

De verwerking van het trauma en de opvang

Aan ieder slachtoffer is gevraagd:

Hoe deze in de eerste dagen na het ongeval en op iets langere termijn is opgevangen, met drie variaties van goed tot slecht tot niet, door: familie, huisgenoten; vrienden; werkomgeving/collega's, buren; professionele hulpverlening

en in hoeverre men daaraan steun heeft ondervonden, met vier mogelijke variaties van niet/nauwelijks tot zeer veel.

Voorts zijn in dit kader de met ja/nee te beantwoorden vragen voorgelegd:

De psychische gevolgen

Ieder slachtoffer is gevraagd of men één of meer van de volgende ongevalssymptomen had beleefd of nog steeds ondervond, waarbij is uitgegaan van de variaties nooit, soms, vaak, terwijl voorts ruimte is gegeven voor de rubriek 'wel gehad, maar voorbij'.

Dit was het gevolg van het feit dat het onderzoek ongeveer een jaar na de ramp werd uitgevoerd en het van belang werd geacht inmiddels verdwenen symptomen van voordien niet te verwaarlozen.

en voorts de met ja/nee te beantwoorden vragen naar het vanuit de eigen belevingswereld herkenbaar zijn van verschijnselen als:

Geestelijke (in)validiteit

Ter beoordeling van de mate van geestelijke (in)validiteit is gekeken naar:

Wederom kon in de beantwoording worden uitgegaan van drie gradaties niet/nauwelijks, beperkte mate, ernstig, terwijl om eerder toegelichte redenen ruimte was voor 'wel gehad, maar voorbij'.

In het dagelijks functioneren ging het om:

en in het socioculturele gebeuren om een afname van:

Tenslotte was er de indringende vraagstelling geconcentreerd op de persoonlijke lijdensdruk:

of het slachtoffer zich geknakt voelde door het ongeval en of het hem/haar inspanning kostte geïnteresseerd te zijn/blijven in het eigen bestaan en in dat van anderen, wederom in de gradaties van niet tot ernstig en de mogelijkheid aan te geven dat het over was.

De 'Aandachtspunten' zijn niet als enquêteformulier met de slachtoffers doorgenomen. De rechtshulpverleners zijn er tevoren op getraind in de context van een gesprek spelenderwijs aandacht te besteden aan de hiervoor gerubriceerde hoofdstukken, overigens niet heimelijk doch met volledige wetenschap van het slachtoffer.

Categorieën geestelijke (in)validiteit

In navolging van de classificatie die wij vinden in hoofdstuk 14 van de AMA-guide, 4e druk (Mental and Behavioral Disorders) is een vijftal categorieën ontworpen, waarbij, met uitzondering van de eerste categorie, is uitgegaan van de tweedeling tijdens en na het eerste jaar van de ramp.

Categorie 1

'Slachtoffers' die geen enkele relevante ervaring hebben gehad of geestelijke beperking hebben ondervonden; geen psychisch letsel dus.

Categorie 2

Slachtoffers met lichte beperkingen, die ondanks klachten en symptomen vrijwel normaal kunnen functioneren al dan niet met incidentele hulp en een geringe verlaging van eisen en verwachtingen.

Categorie 3

Slachtoffers met matige beperkingen, die op alle niveaus onder de maat functioneren, maar zich staande weten te houden met structurele hulp en een continue verlaging van eisen en verwachtingen.

Categorie 4

Slachtoffers met ernstige beperkingen, die op alle niveaus zo ver onder de maat functioneren dat sprake is van een ernstige verschraling in de sfeer van zelfzorg, prestaties, recreatie en relaties, ondanks structurele hulp en een continue zeer substantiële verlaging van eisen en verwachtingen.

Categorie 5

Slachtoffers met zeer ernstige beperkingen, die zelfs met hulp op de hiervoor sub 4 genoemde fronten vrijwel tot niets komen en slechts marginaal functioneren.

Verwerking van de 'Aandachtspunten'

Teneinde de subjectiviteit en beperkingen van de in beginsel terzake niet deskundige rechtshulpverlener zoveel mogelijk te ondervangen zijn de 'Aandachtspunten' op de volgende wijze verwerkt.

De ANWB-rechtshulpverleners, advocaten, vertrouwensarts en psychiaters, een gezelschap van ongeveer dertien personen, hebben allemaal de beschikking gekregen over de per slachtoffer bewerkte aandachtspunten en die bestudeerd. Vervolgens is in plenum ieder slachtoffer besproken onder toezicht en leiding van de psychiaters. Dat overleg heeft geleid tot

Tot slot

Zo is een oprechte poging gewaagd een voor de dagelijkse praktijk werkbare module te ontwerpen die behulpzaam kan zijn bij de vaststelling van psychisch letsel en niet enkel in gevallen van massale rampzalige gebeurtenissen als met een veerboot of een vliegtuig. Ook in de gewone letselschadepraktijk is meer aandacht voor de psychische gevolgen van het trauma wenselijk, al zal de scheidslijn tussen psychisch letsel in de zin van shockschade en psychische gevolgen van puur lichamelijk letsel vaak niet strak zijn te trekken.

De Bijlmerramp en de Faroramp die met een tussenpoos van 21/2 maand plaatsvonden, hebben gemeen dat de groep van slachtoffers op een bepaalde manier af te bakenen is. De Bijlmer-slachtoffers zijn te localiseren rond de plek van het ongeluk en bleven - deels - elkaars buren. De Faro-slachtoffers wonen over het gehele land verspreid maar hebben met elkaar gemeen dat zij in het verongelukte toestel zaten, hetgeen voor velen een band heeft gegeven. Dankzij de gecombineerde rechtshulp en de personenhulp die een essentieel onderdeel vormt van het dienstenpakket van de ANWB konden wij een cohesie tot stand brengen tussen de overlevenden en nabestaanden, onder meer door het organiseren van voorlichtingsbijeenkomsten en één grote bijeenkomst voor alle slachtoffers en nabestaanden kort na de ramp. Voorts is het Ministerie van Verkeer en Waterstaat ingegaan op ons verzoek voor alle slachtoffers en nabestaanden een massale bijeenkomst te organiseren waarop het onderzoeksrapport van de Portugese luchtvaartautoriteiten is toegelicht. Inmiddels hadden de slachtoffers zichzelf verenigd en hebben zij vanuit een slachtofferstichting ontmoetingsdagen georganiseerd, waaraan gerespecteerde traumatologen hun bijdrage leverden. Zo is er veel aandacht besteed aan de vraag hoe men een traumatische gebeurtenis van zeer ingrijpende aard zou kunnen verwerken. Daaraan lijkt na de Bijlmer te weinig aandacht te zijn besteed. Aldus valt voor de overheid te overwegen naast een technisch rampenplan ook een sociaal rampenplan te ontwerpen dat zou kunnen bijdragen aan het genezingsproces en aldus ook een vermindering van de schade.