VRA 2005, p. 333
2005-11-01
Mr A.R.A.L. Norenburg, A.D.M. Stork
Diabetes mellitus en het rijbewijs[1]
VRA 2005, p. 333
Mr A.R.A.L. Norenburg, A.D.M. Stork
Wegenverkeerswet BW art. 7:457
1
Inleiding
Om te mogen deelnemen aan het gemotoriseerde verkeer is in Nederland een rijbewijs nodig. Aan de bestuurder van een motorrijtuig op de weg dient door de daartoe bevoegde autoriteit een rijbewijs te zijn afgegeven voor het besturen van motorrijtuigen van de categorie waartoe dat motorrijtuig behoort (art. 107 lid 1 WVW 1994). Een rijbewijs wordt slechts afgegeven aan degene die beschikt over een voldoende mate van rijvaardigheid en geschiktheid (art. 111 lid 1 onder b WVW 1994).
Door eisen te stellen aan de rijvaardigheid (kent men de verkeersregels en heeft men het voertuig onder controle?) en de rijgeschiktheid (bezit men de lichamelijke en geestelijke geschiktheid voor verkeersdeelname?) beoogt de wetgever de ongevalskans in het verkeer binnen aanvaardbare grenzen te houden. Een zekere ongevalskans wordt noodgedwongen geaccepteerd: alleen géén verkeer is 100% veilig. Een probleem bij het bepalen van de grenzen aan de ongevalskans op basis van de gezondheid van de verkeersdeelnemers is de omstandigheid dat de relatie tussen de gezondheidstoestand en de ongevalskans veelal moeilijk meetbaar is.
Van sommige ziekten en aandoeningen, bijvoorbeeld blindheid of ernstige geestesziekte, is evident dat ze iemand zonder meer ongeschikt maken voor deelname aan het gemotoriseerde verkeer. Van diverse andere aandoeningen wordt aangenomen dat ze onder omstandigheden de rijgeschiktheid negatief kunnen beïnvloeden. Voorbeelden zijn epilepsie, diverse oogziekten, ernstige longziekte, et cetera. Ook bij patiënten met diabetes mellitus ('suikerziekte', hierna kortheidshalve: diabetes) kunnen tengevolge van de ziekte verkeersgevaarlijke situaties ontstaan, waardoor sprake zou kunnen zijn van een verhoogde ongevalskans en daarom een verminderde rijgeschiktheid.
In dit artikel zullen wij de theorie en praktijk van de huidige regelgeving over diabetes uiteenzetten, de knelpunten hierin aangeven, en ingaan op de vraag of de eisen, die de huidige wet- en regelgeving stelt aan diabetici die deelnemen aan het gemotoriseerd verkeer, aangepast zouden moeten worden.
2
Over diabetes
Voor een goed begrip van de huidige wet- en regelgeving met betrekking tot diabetes en autorijden, is enige uitleg over de ziekte noodzakelijk.
2.1
Ziektebeeld en omvang
Diabetes is een aandoening die in een steeds toenemende frequentie onder de bevolking voorkomt. Bij diabetes is er een absoluut (type 1, de zogenaamde 'auto-immuun diabetes') of relatief (type 2, 'ouderdomsdiabetes') gebrek aan het hormoon insuline. Dit hormoon wordt normaliter gemaakt in de alvleesklier en is noodzakelijk voor het transport van glucose vanuit de bloedbaan naar de weefsels, waar het glucose gebruikt kan worden als brandstof voor de lichaamscellen. Momenteel zijn er naar schatting in Nederland ongeveer 40.000 mensen met type 1 diabetes en 400.000 mensen met type 2 diabetes.
Bij patiënten met diabetes stijgt door het tekort aan insuline de glucoseconcentratie in het bloed, een concentratie die zich in een gezond lichaam binnen zeer nauwe grenzen beweegt.
Zonder adequate medische behandeling veroorzaken zowel type 1 als type 2 diabetes ernstige gezondheidsproblemen. De behandeling van diabetes bestaat bij type 1 diabetes altijd uit injecties met insuline. Type 2 diabetes kan behandeld worden met tabletten die de insulineproductie door de alvleesklier stimuleren, of met tabletten die de lichaamscellen gevoeliger maken voor het lichaamseigen insuline. Vaak is echter, zeker bij langere ziekteduur, aanvullende behandeling met behulp van insuline-injecties noodzakelijk.
2.2
Hyper- en hypoglycaemiëen
Met behulp van de huidige behandelingen is het niet mogelijk om de glucoseconcentratie in het bloed te allen tijde binnen de normale, zoals gezegd nauwe, grenzen te houden. Er zullen daarom onvermijdelijk met enige regelmaat glucoseconcentraties in het bloed optreden die boven dan wel onder de normaalwaarden liggen. Dit zijn de zogenaamde hyper- respectievelijk hypoglycaemieën. Een hyperglycaemie zal slechts zelden en alleen in extreme gevallen lijden tot acute ziekte en cognitieve stoornissen die bij verkeersdeelname relevant zijn.
In het geval van een hypoglycaemie daarentegen ontstaat er een acuut glucosetekort in de hersencellen. Hersencellen kunnen, in tegenstelling tot alle andere lichaamscellen, voor hun energievoorziening niet overschakelen op een alternatieve brandstof, bijvoorbeeld vetten. De hersenen zullen daarom in het geval van een glucosetekort onherroepelijk minder gaan functioneren, waardoor er cognitieve disfunctie optreedt (de patiënt 'raakt van de kaart').
Bovendien kunnen onder invloed van diabetes op de langere termijn chronische complicaties ontstaan aan nieren, ogen, zenuwen en bloedvaten. Omdat deze lichamelijke beperkingen ook bij mensen die geen diabetes hebben kunnen voorkomen, en omdat vooral de acute hypoglycaemie, waarbij de patiënt plotseling 'wegraakt', wordt beschouwd als de factor die bij diabetespatiënten de grootste bedreiging vormt voor de verkeersveiligheid, zullen de chronische complicaties van diabetes in dit artikel buiten beschouwing worden gelaten.
2.3
De hypoglycaemie nader bekeken
Het optreden van een lage glucoseconcentratie in het bloed (hypoglycaemie) vormt de grootste bedreiging voor de rijvaardigheid van de bestuurder met diabetes.
De glucoseconcentratie in het bloed kan dalen ten gevolge van drie oorzaken:
-
te weinig eten;
-
te grote lichamelijke inspanning (waardoor het lichaam glucose verbruikt) of
-
een te hoog insulinegehalte, waardoor de in het bloed aanwezige glucose te snel wordt afgevoerd naar de cellen.
Een te hoog insulinegehalte wordt veroorzaakt doordat meer insuline in het bloed terechtkomt dan het lichaam op een bepaald moment nodig heeft. Dit kan ontstaan door het gebruik van insuline of door tabletten die de alvleesklier stimuleren meer insuline te produceren. Medicijnen die de lichaamscellen gevoeliger maken voor het lichaamseigen insuline kunnen doorgaans geen hypoglycaemieën veroorzaken.
Indien een te lage glucoseconcentratie in het bloed ontstaat, heeft dit als gevolg dat de klassieke verschijnselen van een hypoglycaemie optreden: zweten, onrust, trillen, hartkloppingen, koude handen en honger. Deze verschijnselen waarschuwen een patiënt, zodat hij koolhydraten kan consumeren (door iets zoets te eten of te drinken) om zo de glucoseconcentratie op peil te brengen. Laat de patiënt dit na, dan zullen op een gegeven moment de hersenen ten gevolge van het glucosetekort minder gaan functioneren. Er zal verwarring, duizeligheid, verminderd zicht en een vermindering van het denk- en concentratievermogen optreden.
Deze gevolgen worden ernstiger naarmate de glucoseconcentratie verder daalt en de hersencellen daarom minder brandstof krijgen. Zonder behandeling leidt het glucosetekort tot bewusteloosheid, coma en uiteindelijk overlijden. Een hypoglycaemie waarbij een persoon de hulp van anderen nodig heeft om de glucoseconcentratie weer op peil te brengen en het brein weer normaal te laten functioneren, of waarbij de patiënt het bewustzijn verliest, wordt een ernstige hypoglycaemie genoemd.
2.4
Perceptie van hypoglycaemie: verminderde awareness en unawareness
De typische volgorde van de verschijnselen en het beloop van een dalend bloedglucosegehalte zijn hierboven beschreven. De perceptie van hypoglycaemie is echter per patiënt variabel, en kan bovendien in de loop van de aandoening variëren.
Patiënten die regelmatig hypoglycaemieën doormaken, lopen het risico dat de waarschuwende verschijnselen pas bij steeds lagere bloedglucoseconcentraties gaan optreden, zodat de tijd tussen het optreden van de verschijnselen en het verminderen van de hersenfunctie zó kort wordt, dat adequaat ingrijpen door de patiënt zelf niet meer mogelijk is. In sommige gevallen treedt de vermindering van de hersenfunctie zelfs op vóórdat de waarschuwende verschijnselen zich überhaupt manifesteren.
Het fenomeen, dat diabetespatiënten de waarschuwingssymptomen van een dalend glucosegehalte pas in een laat stadium dan wel geheel niet bemerken, wordt aangeduid met de zogenaamde verminderde hypoglycaemie awareness, respectievelijk de hypoglycaemie unawareness .
Verminderde hypoglycaemie awareness en hypoglycaemie unawareness zijn toestanden die in elkaar over kunnen gaan. Reeds één enkele hypoglycaemie kan een verminderde awareness van hypoglycaemie teweegbrengen. Een verminderde awareness van hypoglycaemie geeft, door het later of zelfs helemáál niet optreden van symptomen vóór het moment van de verminderde hersenfunctie, op zijn beurt weer een verhoogde kans op een nieuwe ernstige hypoglycaemie, waardoor de awareness opnieuw vermindert. Een vicieuze cirkel derhalve, waarbij de awareness steeds verder afneemt en steeds ernstigere hypoglycaemieën kunnen ontstaan. Daar staat tegenover dat het gedurende langere termijn vermijden van hypoglycaemieën de tijd tussen de waarschuwende verschijnselen en de vermindering van de hersenfunctie (weer) kan doen toenemen.
De laatste jaren wordt, naar aanleiding van een aantal wetenschappelijke onderzoeken, in toenemende mate gestreefd het glucosegehalte van diabetespatiënten zo dicht mogelijk bij de normale waarden te brengen. Dit brengt echter met zich mee, dat het risico op een hypoglycaemie toeneemt, omdat vanwege de geringe marges, een relatief kleine schommeling in de glucoseconcentratie van het bloed al tot gevolg kan hebben dat de glucoseconcentratie beneden de normaalwaarde daalt. Dit leidt weer tot een hogere frequentie van verminderde hypoglycaemie awareness. Momenteel heeft ongeveer 25% van de patiënten met type 1 diabetes unawareness voor hypoglycaemieën. Bij type 2 diabetes ligt dit percentage, ten gevolge van diverse medische aspecten, ongeveer een factor 10 lager.
3
De Regeling eisen geschiktheid 2000
De eisen met betrekking tot de lichamelijke en geestelijke geschiktheid tot het besturen van motorrijtuigen zijn vastgelegd in de Bijlage bij de Regeling eisen geschiktheid 2000, laatstelijk gewijzigd in juni 2004, hierna: de Bijlage[2] .
De Bijlage kent 10 hoofdstukken, waarin door de minister van Verkeer en Waterstaat de eisen zijn geformuleerd voor het beoordelen van de lichamelijke en geestelijke geschiktheid tot het besturen van motorrijtuigen. Bij het vaststellen van deze eisen laat de minister zich adviseren door de Gezondheidsraad.
In het algemeen kan worden gesteld dat de in de Bijlage geformuleerde eisen voor rijbewijzen van groep 1 (motorfiets, personenauto) beduidend soepeler zijn dan die voor rijbewijzen van groep 2 (vrachtauto, autobus). In dit artikel zal slechts ingegaan worden op de rijbewijzen van groep 1: motorfietsen en personenauto's.
Diabetes is in hoofdstuk 5 (Inwendige ziekten) van de Bijlage opgenomen als één van de ziekten waarvoor specifieke eisen zijn geformuleerd. Basis voor de huidige eisen voor personen met diabetes is een in 2002 gepubliceerd rapport van de Gezondheidsraad[3] .
4
Diabetes en het rijbewijs
4.1
De eigen verklaringprocedure
De beoordeling van de rijgeschiktheid wordt verricht door de stichting Centraal Bureau Rijvaardigheidsbewijzen (CBR). Het CBR geeft, bij gebleken geschiktheid, een zogenaamde Verklaring van geschiktheid af (art. 97 t/m 104 Reglement rijbewijzen). Deze verklaring wordt door de (aspirant)bestuurder aangevraagd door middel van het insturen van een medische vragenlijst, het zogenoemde formulier 'Eigen Verklaring', dat door de aanvrager zelf moet worden ingevuld en ondertekend. De eigen verklaring bestaat uit 11 vragen naar bij de aanvrager al dan niet voorkomende, voor de rijgeschiktheid relevante, ziekten en functiestoornissen. Wordt één van de vragen op de eigen verklaring met 'ja' beantwoord, dan dient een arts op de eigen verklaring een aantekening te plaatsen, waaruit de aard en ernst van de aandoening blijkt. Gedragsregels van de artsenorganisatie KNMG stellen nog steeds dat dit niet de behandelende arts mag zijn[4] , hoewel de verkeerswetgeving zelf dit niet verbiedt.
Is de aanvrager van een verklaring van geschiktheid 70 jaar of ouder, dan moet tevens het zogenaamd 'geneeskundig verslag bij de eigen verklaring' worden ingevuld door een arts, die daarvoor een kleine rijbewijskeuring zal verrichten.
Een persoon met diabetes type 1 of 2 zal bij de aanvraag van een verklaring van geschiktheid vraag 5 op de eigen verklaring 'Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor (…) suikerziekte (…)?' met 'ja' beantwoorden.
Voor rijbewijzen van groep 1 is het dan meestal voldoende dat een arts een aantekening op de eigen verklaring plaatst, waaruit de aard en de ernst van de aandoening blijken (formulier eigen verklaring, noot 1). Op grond van deze informatie kan het CBR besluiten dat nader onderzoek door een (medisch) specialist gewenst is. Deze specialist adviseert het CBR over de geschiktheid en over de duur van de termijn waarvoor het rijbewijs eventueel kan worden afgegeven.
Op grond van de aldus beschikbare informatie en de eventuele specialistische rapporten beslist het CBR op grond van de eisen in de Bijlage of een verklaring van geschiktheid kan worden afgegeven, of dat eventueel verder onderzoek bijvoorbeeld door middel van een rijtest met de deskundige van het CBR noodzakelijk is.
4.2
De vorderingsprocedure
Naast de eigen verklaringprocedure kent het CBR nog een procedure waarbij de rijgeschiktheid wordt beoordeeld: de zogenaamde vorderingsprocedure (art. 130 t/m 134 WVW 1994).
In de vorderingsprocedure vordert de divisie Vorderingen van het CBR dat een rijbewijsbezitter, bij wie een vermoeden van ongeschiktheid is gerezen, zich laat onderzoeken op zijn rijgeschiktheid. Dit is geen vrijwillig onderzoek; bij weigering om mee te werken verklaart het CBR het rijbewijs ongeldig. Bevoegd tot het doen van een mededeling van een vermoeden van ongeschiktheid aan de divisie Vorderingen zijn de politie en de Algemeen directeur van het CBR.
De politie doet een dergelijke mededeling op basis van eigen waarneming. De gronden waarop de politie dat mag doen zijn neergelegd in de Regeling maatregelen rijvaardigheid en geschiktheid[5] .
De meest voorkomende reden voor het doen van een mededeling door de politie is rijden onder invloed van alcohol, waarbij er een vermoeden is van alcoholmisbruik. Maar ook een black-out achter het stuur (bijvoorbeeld door een hypoglycaemie) of functiestoornissen van de ledematen (bijvoorbeeld door zenuwbeschadiging) kunnen reden zijn voor het doen van een mededeling. De divisie Vorderingen van het CBR beoordeelt vervolgens de mededeling en bepaalt welk onderzoek moet plaatsvinden.
De Algemeen directeur van het CBR mag een mededeling van een vermoeden van ongeschiktheid uitbrengen op basis van door hem ontvangen, schriftelijke, informatie van betrouwbare derden. Dat kan bijvoorbeeld de behandelende arts zijn van een patiënt met een ernstig medisch probleem, die met autorijden niet wil stoppen. Het aldus melden door een arts van een patiënt bij het CBR betekent wel het doorbreken van de zwijgplicht van de arts ex artikel 7:457 BW, hetgeen alléén is toegestaan indien wet- of regelgeving daartoe verplichten (hetgeen het geval is bij bepaalde infectieziekten), of indien het doorbreken noodzakelijk is om een belang te dienen dat zwaarder weegt dan het door artikel 7:457 BW gediende belang. Dat belang is te voorkomen dat zieken ervan zouden worden weerhouden geneeskundige hulp in te roepen uit vrees dat de arts de informatie die hij aldus verkrijgt, openbaar zou kunnen maken (zie bijv. HR 20-04-2001, RvdW 2001, 87). In 2003 is er 28 maal door een arts melding gemaakt bij het CBR dat er bij een patiënt mogelijk sprake was van een sterk verminderde rijvaardigheid, in 2004 gebeurde dit 24 maal[6] .
4.3
Geldigheidsduur
Op grond van paragraaf 5.2 van de Bijlage komen personen met diabetes uitsluitend in aanmerking voor een rijbewijs met beperkte geldigheidsduur. Voor rijbewijzen van groep 1 is dit maximaal 10 jaar.
Aan personen die insuline gebruiken of andere middelen die hypoglycaemieën kunnen veroorzaken worden in de Bijlage een aantal eisen gesteld voor het verkrijgen van het rijbewijs. Zij moeten vrij zijn van chronische complicaties, hypoglycaemieën goed voelen aankomen, in staat zijn hiermee adequaat om te gaan, en geregeld worden gecontroleerd door een diabetesdeskundige. Een en ander moet blijken uit de aantekening die de keurend arts op de eigen verklaring zet. Iedere tien jaar is sowieso een rapport van een oogarts noodzakelijk.
Voor personen die middelen gebruiken die doorgaans geen hypoglycaemieën kunnen veroorzaken geldt dat zij alleen vrij hoeven te zijn van complicaties. Ook zij worden op basis van de aantekening van de keurend arts goedgekeurd voor een termijn van maximaal tien jaar, en ook voor hen geldt dat iedere tien jaar een rapport van een oogarts moet worden overgelegd.
Indien de aanvrager chronische complicaties heeft, bijvoorbeeld van de ogen of van hart en bloedvaten, dan wordt de rijgeschiktheid tevens beoordeeld aan de hand van het hoofdstuk van de Bijlage waarin de eisen met betrekking tot het aangedane orgaansysteem worden geformuleerd. Bij functiestoornissen van de ledematen dient tevens de deskundige van het CBR op het gebied van de praktische rijgeschiktheid te worden geraadpleegd voor een technisch onderzoek en/of een rijtest.
Voor alle vormen van diabetes geldt volgens de Bijlage dat personen bij wie plotseling en onverwacht bewustzijnsdaling of bewustzijnsverlies door hypoglycaemie optreedt, zonder meer ongeschikt geacht worden voor deelname aan het gemotoriseerd verkeer.
4.4
Welke informatie krijgt het CBR?
Een diabeticus die een rijbewijs aanvraagt, zal dus aan het CBR moeten aangeven:
a
dat hij/zij diabetes heeft (immers: dat heeft altijd een beperking van de geldigheidsduur ten gevolge);
b
met welke medicatie hij/zij behandeld wordt (zie paragraaf 5.2.2 t/m 5.2.4 van de Bijlage)
c
of bij hem/haar al dan niet plotselinge en onverwachte bewustzijnsdalingen ten gevolge van hypoglycaemieën optreden en of bij hem/haar de ziekte gepaard gaat met complicaties van ogen, zenuwstelsel of hart en bloedvaten.
Voor het CBR is de oorsprong van alle informatie de door de aanvrager zelf in te vullen eigen verklaring. Het CBR krijgt echter alleen ten aanzien van diabetici die (via een naar waarheid ingevulde[7] eigen verklaring) voor het eerst een rijbewijs aanvragen, de informatie die conform de bedoeling van de Bijlage leidt tot afgifte van een rijbewijs met een beperkte geldigheidsduur. Ten aanzien van personen die ná het verkrijgen van hun rijbewijs diabetes ontwikkelen ontvangt het CBR die informatie niet. Dat wil zeggen: niet automatisch.
Er is wel een mogelijkheid voor deze personen om vrijwillig (op de voet van artikel 124 lid 1 onder d WVW 1994) aan het CBR te melden dat ze diabetes gekregen hebben, en dat derhalve onderzocht zou moeten worden of ze nog beschikken over de vereiste lichamelijke geschiktheid, maar een verplichting tot het doen van zo'n melding ontbreekt.
Ook de diabeticus die op enig moment (acute of chronische) complicaties ontwikkelt die van invloed kunnen zijn op de rijgeschiktheid (bijvoorbeeld onverwachte bewustzijnsdalingen) is niet verplicht dit tussentijds te melden.
Gezien de consequenties die het melden volgens de Bijlage kan hebben (beperking van de geldigheidsduur het rijbewijs en eventueel zelfs ongeldigverklaring), is het niet verwonderlijk dat de animo tot vrijwillige zelfmelding niet erg groot is. Het aantal personen dat jaarlijks diabetes ontwikkelt, werd in 2002 geschat op 37.500[8] . Het aantal personen met een rijbewijs dat zich jaarlijks bij het CBR meldt met twijfels omtrent de eigen rijgeschiktheid bedraagt volgens het CBR ± 5.000 in totaal. Slechts ± 9% van dit aantal betreft personen met diabetes[9] . Het grootste gedeelte van de rijbewijsbezitters dat diabetes c.q. complicaties ontwikkelt, meldt dat dus kennelijk niet.
5
Aanvaardbaar risico?
Door diabetici niet a-priori uit te sluiten van het besturen van een motorrijtuig en door geen meldingsplicht te hanteren voor bezitters van een rijbewijs die op enig moment diabetespatiënt worden, aanvaardt de wetgever het risico dat er ongevallen plaatsvinden die een direct gevolg zijn van het feit dat de bestuurder aan diabetes lijdt (lees: een verhoogde kans op een hypoglycaemie heeft).
De vraag is uiteraard of dit risico aanvaardbaar is, of dat patiënten met diabetes moeten worden uitgesloten van het bezit van een rijbewijs. Een variant zou kunnen zijn dat slechts een deel uitgesloten wordt, te weten die groep waarvan het risico op ongevallen (lees: ernstige hypoglycaemiëen) (sterk) verhoogd is. Geconstateerd moet worden dat de wetgever momenteel het risico kennelijk aanvaardbaar acht. Diabetici kunnen immers in de overgrote meerderheid van de gevallen in aanmerking komen voor een - zij het voor beperkte tijd geldig - rijbewijs.
Opvallend is dat er slechts een relatief gering aantal wetenschappelijke onderzoeken bekend is waarin de relatie tussen diabetes en verkeersongevallen is onderzocht. Een aantal onderzoeken toont een verhoogde kans op verkeersongevallen bij bestuurders met diabetes in vergelijking tot bestuurders zonder diabetes, andere studies vinden echter een verláágde kans. De meeste studies concluderen evenwel dat er géén significante verschillen aangetoond kunnen worden.
Bij nadere bestudering van deze onderzoeken blijkt echter dat in veel gevallen aan de validiteit van het onderzoek getwijfeld kan worden, aangezien er bij vrijwel alle onderzoeken sprake is van methodologische tekortkomingen, hetgeen tot zowel onderschatting als overschatting van het aantal veroorzaakte ongevallen kan leiden. Voor zover zulks te beoordelen is, lijkt de toename van de kans op ongevallen, zo daar überhaupt sprake van is, gering.
Recent Nederlands onderzoek naar rijprestaties in een rijsimulator van patiënten met diabetes met een normaal bloedglucosegehalte en met een matig ernstige hypoglycaemie, toont aan dat patiënten met een goede hypoglycaemia awareness een intacte rijvaardigheid hebben op het moment dat zij de hypoglycaemie al duidelijk gewaar worden. Bij deze groep diabetici lijkt dus niet het optreden van de hypoglycaemie op zich, maar vooral, indien verschijnselen van een hypoglycaemie optreden, de beslissing om (verder) te rijden van eminent belang, waar het gaat om het ongevalsrisico.
Vanuit de bekende onderzoeken kan niet zonder meer een subgroep uit de patiëntenpopulatie aangewezen worden, bij wie het ongevalsrisico verhoogd is. Theoretisch ligt het echter voor de hand dat patiënten met hypoglycaemie unawareness het meeste risico lopen op het veroorzaken van een verkeersongeval ten gevolge van een ernstige hypoglycaemie.
6
De uitvoering van de Regeling in de praktijk
Zoals hierboven aangegeven, kan op basis van de Bijlage bij de Regeling eisen geschiktheid 2000 in geval van diabetes een rijbewijs worden afgegeven met een geldigheidsduur van 10 jaar. Na ommekomst van deze periode vervalt de geldigheid van het rijbewijs (artikel 122 lid 2 WVW 1994). Door het indienen van een nieuwe eigen verklaring kan de betrokken diabetespatiënt een nieuwe verklaring van geschiktheid aanvragen (artikel 35 Reglement rijbewijzen). Voor die aanvraag gelden opnieuw de criteria uit de Bijlage. Het CBR gaat in principe af op de aantekening van de arts op de eigen verklaring. Als die aantekening bevredigend is (dat wil zeggen: geen complicaties vermeldt), vindt geen verder onderzoek plaats en wordt de verklaring van geschiktheid die benodigd is voor het rijbewijs, afgegeven.
De toetsing van de medische geschiktheid vindt derhalve in het grootste gedeelte van de aanvragen niet plaats bij of door het CBR, maar bij het invullen van de eigen verklaring door (in het algemeen) de keurend arts of de behandelend internist.
Paragraaf 5.2.1 van de Bijlage bepaalt dat alle personen bij wie plotseling en onverwacht bewustzijnsdalingen door hypoglycaemie optreden zonder meer ongeschikt zijn voor alle rijbewijscategorieën. Iemand kan volgens de Bijlage weer geschikt worden verklaard als de waarschuwsignalen weer aanwezig zijn en het zelfzorggedrag door een diabetesdeskundige als adequaat wordt ingeschat.
Aangezien, zoals wij hierboven opmerkten, ongeveer 25% van de type 1 diabetici hypoglycaemia unawareness heeft, en dus in principe valt onder de in paragraaf 5.2.1 bedoelde categorie, zou strikte handhaving van deze regel tot gevolg hebben dat 25% van de patiënten met type 1 diabetes uitgesloten zou zijn van het besturen van een motorvoertuig. Van de type 2 diabetici zou ± 2,5% uitgesloten worden. Gezien echter het grote aantal patiënten met type 2 diabetes zou ook uit deze categorie een in absolute cijfers zeer aanzienlijk aantal personen ongeschikt zijn.
Navraag bij het CBR leert evenwel dat in de praktijk keurende artsen in de aantekening op de eigen verklaring zelden melding maken van verminderde hypoglycaemie awareness, waardoor het percentage aanvragen van diabetici dat afgewezen wordt voor een rijbewijs van groep 1 zeer laag is: minder dan 1%[10] .
Uit het feit dat het CBR een zo grote discrepantie gedoogt tussen het statistisch waarschijnlijke aantal aanvragers met verminderde hypoglycaemie awareness en het daadwerkelijke aantal waarbij dit wordt gemeld, kan worden afgeleid dat het CBR uitsluiting van een grotere groep diabetici maatschappelijk niet wenselijk acht.
Bij het vaststellen van de wet- en regelgeving wordt zoals gezegd een afweging gemaakt tussen enerzijds het verhoogde ongevalsrisico door het lijden aan diabetes en anderzijds de impact van de uitsluiting van (een bepaalde groep) patiënten van het gemotoriseerde verkeer, zowel op persoonlijk als op maatschappelijk vlak. Momenteel hebben in Nederland in totaal naar schatting 440.000 personen een vorm van diabetes. Er zijn bovendien sterke aanwijzingen dat de aantallen van zowel type 1 als type 2 diabetespatiënten stijgende zijn. Volgens de meest recente schattingen zullen in de komende 4 tot 6 jaar nog eens ruim 300.000 nieuwe diabetespatiënten in de leeftijd van 50-75 jaar te verwachten zijn[11] . Eventuele aanscherping van de (naleving van de reeds geldende) maatregelen met betrekking tot de rijgeschiktheid kunnen aldus omvangrijke maatschappelijke consequenties met zich mee brengen. Anderzijds ligt het cijfermatig voor de hand dat met het stijgende aantal risico-chauffeurs het risico op hypoglycaemie-gerelateerde verkeersongevallen eveneens zal stijgen.
7
Knelpunten in de huidige regelgeving
7.1
(Un)awareness
Bij het opstellen en uitvoeren van de regels met betrekking tot de rijgeschiktheid van patiënten met diabetes, of subgroepen van deze populatie, zijn er een aantal complicerende factoren die in overweging genomen dienen te worden:
a
Het vermogen tot het herkennen van hypoglycaemieën kan bij een patiënt variëren van geheel intact tot geheel ontbrekend, en alles daar tussenin: (un)awareness verloopt via een glijdende schaal.
b
Op ieder moment zijn verschillende factoren van invloed op het onderscheidend vermogen, zoals slaap, concentratie, inspanning (de patiënt moet kunnen onderscheiden of bijv. zweten en trillen gerelateerd is aan een inspanning, dan wel aan een naderende hypoglycaemie).
c
Het is zeer gecompliceerd om vast te stellen of iemand op enig moment 'normale' of verminderde hypoglycaemia awareness heeft. Het met medische zekerheid vaststellen van (un)awareness is een arbeidsintensief en belastend onderzoek, dat eigenlijk alleen uitgevoerd wordt in een specifieke onderzoekssetting, en (nog lang) niet geschikt is om routinematig uit te voeren met grotere aantallen patiënten. Een alternatieve mogelijkheid is de (un)awareness te onderzoeken met behulp van vragenlijsten. Deze hebben echter een relatief geringe sensitiviteit en specificiteit, en bovendien een hoge fraudegevoeligheid.
d
Het vaststellen van hypoglycaemie (un)awareness is slechts een momentopname. De variabiliteit van hypoglycaemie awareness impliceert de mogelijkheid van een plotselinge vermindering van de awareness (bijvoorbeeld door het doormaken van een onbemerkte nachtelijke hypoglycaemie), dan wel een snelle (binnen enkele dagen tot weken) verbetering van awareness door het enige tijd niet optreden van hypoglycaemieën.
e
Controle op het veranderen van de (un)awareness is moeilijk, omdat de procedure waarmee deze op enig moment is vastgesteld in een dergelijk geval opnieuw moet worden doorlopen. Nachtelijke hypoglycaemieën, die de awareness kunnen verminderen, kunnen bovendien geheel ongemerkt verlopen. Verder is niet duidelijk aan te geven welke hypoglycaemie-vrije termijn moet zijn verstreken na het doormaken van een ernstige hypoglycaemie (met bijvoorbeeld bewustzijnsdaling), voordat gesteld kan worden dat de awareness zich (mogelijk) (gedeeltelijk) heeft hersteld. Er is geen eenvoudige en betrouwbare test beschikbaar waarmee hypoglycaemie awareness op enig moment kan worden vastgesteld. Dit betekent dat het erg moeilijk is om, indien men éénmaal ongeschikt verklaard is wegens unawareness, weer geschikt verklaard te worden.
f
Ten slotte kunnen zich ook bij patiënten met een tevoren geheel normale (intacte) hypoglycaemie awareness, toch hypoglycaemieën voordoen die de patiënt pas gewaar wordt op een moment dat het voor hem al onmogelijk is om tegenmaatregelen te ondernemen. Het is onduidelijk of dergelijke verschijnselen veroorzaakt worden door voorafgaande (nachtelijke) hypoglycaemieën, dan wel of de awareness op dat specifieke moment verstoord wordt door onbekende factoren.
7.2
Meldingsplicht
7.2.1
Rechtsongelijkheid
Volgens de huidige verkeerswetgeving is er geen meldingsplicht voor personen die ná het behalen van het rijbewijs diabetes, en dus een verhoogd risico op een hypoglycaemie, ontwikkelen. Immers, het melden door middel van een nieuwe eigen verklaring is expliciet vrijwillig. Artikel 124 lid 1 onder d WVW 1994 heeft het over de houder die 'blijkens een op diens verzoek uitgevoerd onderzoek' niet langer beschikt over de lichamelijke of geestelijke geschiktheid.
Eén en ander leidt tot een onwenselijke ongelijkheid tussen personen die diabetes krijgen vóórdat zij het rijbewijs behalen en zij die diabetes krijgen ná het behalen van het rijbewijs. De eerst genoemden zijn immers op grond van paragraaf 5.2 van de Bijlage verplicht om, wil men het rijbewijs vernieuwen, periodiek een keuring te ondergaan, terwijl de laatstgenoemden in principe tot hun 70e levensjaar ongemoeid gelaten worden.
Meldt een bestuurder die ná het behalen van zijn rijbewijs diabetes krijgt zich vrijwillig bij het CBR, dan kan dit zomaar bijzonder ongunstige gevolgen voor de rijbevoegdheid hebben, hetgeen uiteraard bepaald geen stimulans voor een vrijwillige melding is.
Aan het niet vrijwillig melden zit echter een schaduwzijde. Indien de bestuurder, die na het behalen van zijn rijbewijs diabetes heeft gekregen, zich niet vrijwillig gemeld heeft bij het CBR voor herkeuring, onverhoopt betrokken raakt bij een verkeersongeval, kan dat ernstige juridische gevolgen hebben ten aanzien van de schuldvraag. De bestuurder heeft zich immers niet (vrijwillig) aangemeld voor een herkeuring, terwijl die mogelijkheid wel bestond, en terwijl hij (wellicht!) wist dat diabetes gevolgen kan hebben voor de rijgeschiktheid.
Hier wreekt zich echter de omstandigheid dat er geen verplichting bestaat om zich ter herkeuring aan te melden. De bestuurder zou immers kunnen stellen dat hij daaruit afgeleid heeft dat de wetgever aan zo'n herkeuring zó weinig waarde hecht, dat die niet noodzakelijk geacht wordt. Anders had de wetgever die herkeuring immers wel verplicht gesteld. Het ontbreken van een meldingsplicht spoort niet met de positie van de diabetespatiënt die vóór het behalen van zijn rijexamen een eigen verklaring invult. Vanwaar dit verschil in behandeling? Een meldingsplicht, óók voor bestuurders met nieuw ontstane diabetes, ligt ons inziens voor de hand. Dit wordt onderschreven door de Gezondheidsraad, die in zijn rapport uit 2002, de minister (ongevraagd!) adviseerde een meldingsplicht in te stellen[12] .
7.2.2
Meldingsplicht, voor de arts of voor de patiënt?
Indien een meldingsplicht bij nieuw ontstane diabetes zou worden ingevoerd zou deze in theorie voorgeschreven kunnen worden aan twee partijen: de patiënt en/of de arts die de diagnose stelt. Indien de arts verplicht wordt de diagnose van zijn patiënt aan de rijbewijsverstrekkende instantie te melden, zoals het geval is in een aantal Scandinavische landen, dan dwingt dit hem tot het verbreken van zijn geheimhoudingsplicht, neergelegd in artikel 7:457 BW. Het betekent een doorbreking van de vertrouwensrelatie tussen arts en patiënt, hetgeen de verdere behandeling van de patiënt kan schaden. Momenteel is doorbreking van de genoemde vertrouwensrelatie in Nederland slechts mogelijk bij een dreigend ernstig gevaar voor derden, zoals bij bepaalde infectieuze ziekten of bijvoorbeeld een door de patiënt beraamde moord. Of ingeval van diabetes per se sprake is van een ernstig dreigend gevaar voor derden moet, gezien de tot heden voorhanden zijnde gegevens, sterk betwijfeld worden.
Een meldingsplicht voor de arts kan echter een patiënt ervan weerhouden medische hulp te zoeken bij een ernstige hypoglycaemie, of hem beletten een voorgevallen hypoglycaemie achteraf te melden aan de arts, waardoor behandeling uitblijft en zijn gezondheid ernstig geschaad kan worden. In concreto doet zich voor de arts derhalve de vraag voor of het belang van de verkeersveiligheid zwaarder weegt dan het belang dat zieken er niet van weerhouden mogen worden geneeskundige hulp in te roepen. Bovendien krijgt de arts op deze wijze een verantwoordelijkheid opgelegd, die in eerste instantie bij de patiënt moet en kan liggen. Die verantwoordelijkheid ligt daar immers óók ingeval een diabeticus voor het eerst een rijbewijs aanvraagt.
Indien de meldingsplicht wordt voorgeschreven aan de patiënt, dan zou deze, bij het stellen van de diagnose diabetes, door de arts wel geïnformeerd moeten worden over de meldingsplicht, en over de eventuele gevolgen van het niet melden.
Ernstige complicaties die de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden, zoals ernstige hypoglycaemieën, zouden eveneens separaat onderworpen moeten worden aan een (eigen) meldingsplicht. De meldingsplicht zou gezien het bovenstaande bij de patiënt moeten liggen. Ten aanzien van de arts zou invoering van een verplichte verbale en eventueel ook schriftelijke informatievoorziening aan de patiënt van groot nut zijn. Die informatie kan bijvoorbeeld vervat worden in een folder, waarin juridische en praktische aspecten van diabetes en het besturen van een motorvoertuig uiteen worden gezet.
8
Hoe verder?
Gezien het ontbreken van overtuigend bewijs voor een significante toename van het risico op verkeersongevallen bij patiënten met diabetes, lijkt terughoudende toepassing van de huidige regelgeving, zoals op dit moment het geval is, ook wenselijk. Verdere beperkingen van de rijbevoegdheid zouden immers grote maatschappelijke gevolgen hebben, mede gezien de grote en sterk stijgende aantallen diabetici. Het CBR is zich hiervan bewust en spoort niet actief patiënten met unawareness op.
Om het huidige (gewenste) beleid te codificeren, zou in de Bijlage, duidelijker dan thans het geval is, moeten worden omschreven hoe omgegaan moet worden met een verminderde hypoglycaemia awareness. Tevens dient duidelijkheid verschaft te worden hoe dit vastgesteld dient te worden, hoe dit gecontroleerd dient te worden en wanneer een patiënt weer rijgeschikt kan worden bevonden. Uitgangspunt hierbij zou moeten zijn dat slechts in geval van een te voorzien of aantoonbaar reëel ernstig verhoogd risico op gevaar voor de verkeersveiligheid ongeschiktheid zou moeten worden aangenomen.
Gezien de huidige onwenselijke en ongefundeerde ongelijkheid tussen personen die diabetes ontwikkelen vóór het behalen van het rijbewijs en zij die diabetes ontwikkelen hierná, alsmede gezien de juridische en verzekeringstechnische complicaties, dient er een meldingsplicht te komen voor bestuurders die na het verkrijgen van het rijbewijs diabetes ontwikkelen.
Handhaving kan via de Wegenverkeerswet: door het in artikel 114 vervatte verbod op het verstrekken van onjuiste informatie bij de aanvraag van een rijbewijs uit te breiden met een gebod op het aanmelden van relevante ziekten na afgifte van het rijbewijs.
9
Technische oplossingen?
Er zijn mogelijkheden denkbaar om met behulp van technische middelen het risico op een onaangekondigde en onverwachte hypoglycaemie zodanig te verkleinen dat personen die normaliter wegens ongeschiktheid de rijbevoegdheid zou moeten worden ontzegd toch in staat kunnen worden gesteld op een verantwoorde wijze aan het verkeer deel te nemen.
Er bestaat een aantal methoden om het bloedglucosegehalte te meten, die de bestuurder van een motorvoertuig waarschuwen voor een dreigende hypoglycaemie.
Een eerste mogelijkheid is de gecertificeerde bloedglucosemeter, die de metingen opslaat zodat ze zonodig achteraf uitgelezen kunnen worden. Deze methode vereist dan wel dat de bestuurder regelmatig zijn bloedglucosegehalte meet, bijvoorbeeld vóór iedere autorit en na iedere 2 uur rijden. Deze methode zou de kans op een onverwachte hypoglycaemie kunnen reduceren, zij het niet nihileren, aangezien een enkele meting van het bloedglucosegehalte geen informatie geeft over de vraag of op dat moment het gehalte aan het stijgen of aan het dalen is. Bovendien kan het bloedglucosegehalte zeer snel dalen, zodat een meting van een normaal gehalte op enig moment geen garantie is voor het uitblijven van een hypoglycaemie. Op het al dan niet optreden van hypoglycaemie zijn verder nog een aantal andere factoren van invloed, zoals onder andere de aard en de omvang van een eventueel tevoren genuttigde maaltijd, de aard en hoeveelheid van de gebruikte medicatie, de mate van inspanning, hitte et cetera. In de Verenigde Staten is onderzoek gedaan naar het effect van het door de bestuurder laten meten van het bloedglucosegehalte alvorens een autorit aan te vangen, overigens in combinatie met gedragstraining die de hypoglycaemie awareness kan verbeteren. Hierbij is inderdaad een reductie van het aantal ongevallen onder patiënten met diabetes aangetoond. Duidelijke richtlijnen en regels met betrekking tot de meting zouden in de regelgeving moeten worden opgenomen.
De methode van de gecertificeerde bloedglucosemeter is echter fraudegevoelig (er is geen garantie dat het eigen bloed gemeten is), invasief en stigmatiserend voor de diabeticus.
Een tweede en in de toekomst wellicht beter toepasbare mogelijkheid bestaat in het gebruik van een continue onderhuidse glucosemeter. Deze meters zijn sinds enkele jaren op de markt, zij meten de glucosewaarde in het weefselvocht van bijvoorbeeld de buik met behulp van een daar ingebrachte kleine sensor. De glucosewaarde wordt geregistreerd door een meter buiten het lichaam. Met de meters die momenteel te verkrijgen zijn, kunnen slechts achteraf de waarden uitgelezen worden, maar het is technisch heel goed mogelijk om de actuele waarde direct op het apparaat afleesbaar te maken, en het apparaat een waarschuwingssignaal te laten geven bij een dreigende hypoglycaemie, zodat de bestuurder tijdig maatregelen kan nemen om een hypoglycaemie te voorkomen (d.w.z. naar de kant gaan, stoppen, en koolhydraten consumeren). Hierbij dient echter bedacht te worden dat de glucosewaarde in het weefselvocht weliswaar goed correleert met die in het bloed (de waarde die voor het functioneren van de hersenen van direct belang is), maar wel met een vertraging van 10 à 15 minuten. Deze glucosemeters zijn bovendien relatief nieuw en werken nog niet geheel storingsvrij. Toch lijkt dit op termijn een reële mogelijkheid om in specifieke gevallen, waarin de regelgeving nu geen of slechts in hoge uitzondering ruimte geeft, zoals bijvoorbeeld bij groep 2 rijbewijzen, een aanvraag voor het rijbewijs te honoreren.
Niettemin zou ook deze methode verder onderzocht moeten worden op vermindering van het ongevalrisico, de uitvoering en de haalbaarheid in de praktijk.
10
Conclusie
De rijgeschiktheid van diabetici wordt vooral beïnvloed door het (risico van het) optreden van (niet tijdig gesignaleerde) hypoglycaemieën. In wetenschappelijke onderzoeken lijkt echter het relatieve risico op verkeersongevallen ten opzichte van niet-diabetici slechts in geringe mate toe te nemen. Bovendien geeft nieuw onderzoek aan dat, met name bij patiënten die hypoglycaemieën goed en tijdig gewaar worden, niet zozeer de hypoglycaemie op zich, alswel de beslissing om al dan niet verder te rijden van doorslaggevende invloed is op het ongevalsrisico.
De huidige regelgeving sluit, indien strikt toegepast, grote aantallen patiënten met diabetes uit van het verkrijgen van een rijbewijs, in het bijzonder diegenen die in verminderde mate hypoglycaemieën voelen aankomen. In de praktijk worden de eisen uit de Bijlage bij de Regeling eisen geschiktheid 2000 echter niet stringent toepast, waardoor slechts een beperkt aantal diabetici wordt uitgesloten van het besturen van een motorvoertuig.
Problemen bij het vaststellen van (en het omgaan met) hypoglycaemie unawareness zijn de complexiteit, de mogelijkheid van het snel ontwikkelen van hypoglycaemie unawareness en de reversibiliteit ervan. Bovendien is het vaststellen en het controleren van hypoglycaemie unawareness bijzonder gecompliceerd en (nog) niet geschikt voor routinematige toepassing.
Door het ontbreken van een meldingsplicht voor personen die ná het behalen van het rijbewijs diabetes ontwikkelen is er een onterecht verschil ontstaan tussen personen die diabetes ontwikkelen vóór het behalen van het rijbewijs en personen die diabetes ontwikkelen na het behalen van het rijbewijs. Het invoeren van een meldingsplicht voor rijbewijsbezitters die diabetes ontwikkelen ligt voor de hand. Deze meldingsplicht zou moeten liggen bij de patiënt. De behandelende arts zou verplicht kunnen worden de patiënt naast mondelinge informatievoorziening ook in schriftelijke vorm te informeren over de juridische en praktische aspecten van diabetes in relatie tot het besturen van een motorvoertuig.
De Bijlage is, ondanks recente aanpassingen, toe aan herziening. Met betrekking tot de rijgeschiktheid van diabetespatiënten dient de regelgeving beter aan te sluiten op de maatschappelijk wenselijke norm, die weerspiegeld wordt in de huidige praktische toepassing van de Regeling. Dat wil onder andere zeggen dat de regel, dat personen bij wie plotseling en onverwacht bewustzijnsdalingen door hypoglycaemieën optreden zonder meer ongeschikt zijn, nadere nuancering behoeft. Dit wordt ondersteund door de huidige wetenschappelijke inzichten.
Technische hulpmiddelen waarmee in specifieke gevallen de rijgeschiktheid kan worden gewaarborgd, kunnen, zodra zij voldoende ontwikkeld zijn, leiden tot een verdere aanpassing van de Bijlage bij de Regeling eisen geschiktheid 2000.
[1] Met dank aan R.A. Bredewoud, arts, hoofd van de afdeling medische zaken van het CBR, voor zijn commentaar, en aanvullingen voor wat betreft de procedures rondom de beoordeling van de rijgeschiktheid (r.a.bredewoud@cbr.nl).
[2] Stcrt. 2000, 99; wijzigingen in Stcrt. 2002, 20; Stcrt. 2004, 50; Stcrt 2004, 106.
[3] Gezondheidsraad, Rijgeschiktheid van personen met diabetes mellitus. Den Haag: Gezondheidsraad, 2002.
[4] Mededeling KNMG secretariaat. Geen rijbewijskeuringen door eigen huisarts. Medisch Contact 1997, 25.
[5] Stcrt. 1996, 81. Gewijzigd in Stcrt. 1996, 101; Stcrt. 2000, 99; Stcrt. 2002, 60; Stcrt. 2003, 188; Stcrt. 2004, 91.
[6] Bron: opgave CBR 2005.
[7] Op grond van artikel 114 jo 176 lid 3 jo 178 WVW 1994 is het opzettelijk onjuist invullen van de eigen verklaring een misdrijf dat bestraft wordt met een gevangenisstraf van maximaal 3 maanden of een geldboete van de derde categorie.
[8] D. Ruwaard en E.J. Feskens, Hoe vaak komt diabetes mellitus voor en hoeveel mensen sterven eraan? 2002, Bilthoven, RIVM. RIVM Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid.
[9] Bron: opgave CBR 2004.
[10] Bron: opgave CBR 2004.
[11] D. Ruwaard en E.J. Feskens E.J. a.w.
[12] Gezondheidsraad, Rijgeschiktheid van personen met diabetes mellitus. Den Haag: Gezondheidsraad, 2002.