pag. 7 VR 2004, Affectieschade, shockschade en compensatie: de visie van een psychiater

De drie in de titel genoemde begrippen zijn primair juridisch van aard. Zij verwijzen echter naar fenomenen, die ook in de psychiatrie al geruime tijd de nodige aandacht krijgen. Ik zal mij in dit artikel eerst bezighouden met een psychiatrische vertaling van het begrip 'affectieschade' aan de hand van een aantal recente onderzoeksgegevens en daarop gebaseerde inzichten. Daarna zal ik in het licht van de zo verkregen inzichten het concept 'shockschade' trachten te doorgronden. Ten slotte zal ik nog kort stilstaan bij de psychiatrische aspecten van de 'compensatie', de 'genoegdoening'. Ik zal mij beperken tot mijn vakgebied, de psychiatrie, maar zo nu en dan zal ik mij enig grensoverschrijdend gedrag toestaan op sociologisch en juridisch terrein.

Affectieschade wordt door Van Dam^[1] omschreven als 'de (immateriële) schade die iemand lijdt door het overlijden of ernstig gewond raken van een naaste verwant'. Eerst iets over het begrip schade, zoals het hier wordt bedoeld. De minister bedoelt in zijn memorie van toelichting bij het betreffende wetsontwerp hiermee de gevolgen van 'een normschending jegens een slachtoffer, die haar weerslag heeft op diens verwanten'. Het is te verdedigen om te stellen dat het hier in ruimere dan strikt juridische zin om twee soorten slachtoffers gaat; je zou kunnen spreken van directe en indirecte slachtoffers van een normschending door een medemens. Van Dam noemt het ontbreken van een algemeen recht op vergoeding van affectieschade een pijnlijke lacune in het Nederlands aansprakelijkheidsrecht. Dit verschijnsel is vergelijkbaar met de tot voor kort relatief geringe aandacht voor het slachtoffer in het strafrecht, dat volgens bijv. Boutellier^[2] in de westerse wereld van oudsher uitgesproken dadergericht is geweest, binnen een context van handhaving van de rechtsorde. Maar het gaat om een maatschappelijk nog breder verschijnsel. Ook in de psychiatrie is de wetenschappelijke aandacht voor het slachtoffer en de getroffenen in het algemeen van betrekkelijk recente datum. Pas in 1980 hebben de psychische stoornissen tengevolge van een schokkende gebeurtenis zich onder de naam 'posttraumatische stress-stoornis' een vaste plaats verworven in het meest invloedrijke psychiatrische classificatiesysteem, het Diagnostic and Statistic Manuel van de Amerikaanse Psychiatrische Vereniging, en wel in de derde editie daarvan, bekend geworden via haar afkorting tot DSM-III. Daarvoor was er wel belangstelling voor dit type stoornissen, maar deze was erg wisselend, weinig systematisch en beperkt tot heel speciale situaties en populaties, met name soldaten en andere oorlogsslachtoffers. In de laatste twintig jaar zijn trauma's en slachtoffers in onze dagelijkse werkelijkheid herkenbaar geworden. Het woord trauma is tot het dagelijks jargon van de hoger opgeleiden doorgedrongen. Feitelijk mag men deze term alleen gebruiken als iemand door de betreffende gebeurtenis echt getraumatiseerd is, dus symptomen daarvan vertoont. Iemand kan ook met een schokkende gebeurtenis geconfronteerd worden, er zelfs van schrikken, het afschuwelijk vinden, zonder dat dit verdere gevolgen heeft. Strikt genomen mag men dan niet van een trauma spreken. In de praktijk, maar ook in de literatuur en zelfs in de DSM houdt vrijwel niemand zich aan deze logica. Ik zal dat dan ook niet doen. 'Trauma' wordt hier gebruikt als synoniem voor 'schokkende gebeurtenis', d.w.z. een gebeurtenis, die iemand potentieel kan traumatiseren, maar dat niet altijd hoeft te doen. Iets anders gezegd: de kans daarop is groter dan bij niet-traumatische gebeurtenissen.

Waar komt die groeiende belangstelling voor het slachtoffer, de getroffene, de getraumatiseerde vandaan? Boutellier wijst er in zijn boek 'Solidariteit en slachtofferschap' uit 1993 op, dat dit een typisch kenmerk is van onze postmoderne westerse democratisch-liberale maatschappij. We hebben eigenlijk geen gemeenschappelijke waarden en normen meer, behalve het verbod op normschendend, gewelddadig of wreed gedrag dat gericht is tegen anderen of anderen ernstig nadeel berokkent. Het slachtofferschap is een laatste moreel houvast geworden, waarover consensus nog mogelijk is: het mag niet voorkomen en we moeten er wat aan doen. Een iets ander accent legt Dorien Pessers in haar recente oratie^[3] 'Over de personalisering van de publieke sfeer'. Zij wijst op de toegenomen aandacht voor de individuele burger in onze gefragmenteerde maatschappij, met zijn/haar persoonlijke behoeften, belangen, gevoelens en kwetsbaarheden. Daar past een grotere aandacht voor het persoonlijk leed ook bij. Een derde factor is wellicht, dat we ons steeds meer zijn gaan realiseren hoe groot de menselijke factor is geworden bij de diverse vormen van traumatisering. Mensen kunnen elkaar onvoorstelbare wreedheden aandoen, maar ook leed toebrengen door onzorgvuldigheid, nalatigheid, slordigheid. De mogelijkheden tot het veiliger maken van de wereld door technische beheersing, voorspelling en regelgeving zijn veel groter geworden. Daarom accepteren wij minder als vanzelfsprekend dat het soms mis gaat. Er heeft immers iemand gefaald, de ramp heeft een gezicht gekregen, er is een dader. En die is niet God of het lot, maar een identificeerbaar mens. Daar hoort als vanzelfsprekend ook een herkenbaar slachtoffer bij.

We moeten intussen bij deze beschouwingen niet vergeten, dat modern epidemiologisch onderzoek heeft aangetoond, dat traumatische gebeurtenissen inderdaad zeer veel voorkomen. Om u een idee te geven noem ik de getallen van de groep van Naomi Breslau uit Detroit, gepubliceerd in 1998^[4] : bij ongeveer 92,2% van de mannen en 87,1% van de vrouwen komen een of meer ernstige traumatische gebeurtenissen gedurende het leven voor; verreweg het grootste gedeelte daarvan betreft het plotseling (onverwacht) overlijden van een geliefd persoon, nl. 61,1% bij mannen en 59,0% bij vrouwen. Daar zullen dus heel wat gevallen van affectieschade bij zijn! Van de mannen ontwikkelt 10,2% en van de vrouwen 18,3% gedurende het leven een of meer perioden met een posttraumatische stress-stoornis (PTSS), een herkenbaar psychiatrisch ziektebeeld. Nog een belangrijk getal: een derde van alle gevallen van PTSS in de bevolking berust op het plotseling overlijden van een naaste. We houden ons dus niet met een klein probleem bezig.

Nu dan enkele opmerkingen over het lijden, dat ontstaat door het overlijden of ernstig gewond raken van een naaste verwant. Psychiatrie en psychologie hebben hier het nodige over te melden. Twee begrippen staan hierbij centraal: rouwproces en traumatisering. Ik heb ze beide nodig om duidelijk te maken wat affectieschade psychiatrisch gezien is. Ik zal ze eerst separaat bespreken en dan met elkaar in verband brengen. Het is een nogal complexe materie, niet alleen voor relatieve buitenstaanders, omdat het onderzoek naar deze fenomenen zich aanvankelijk gescheiden heeft ontwikkeld.

Bij het rouwproces valt de nadruk op het bestuderen van de pijnlijke gevolgen van het verbroken worden van een hechte binding met een geliefd persoon, bij de traumatisering op de gevolgen van een schokkende, schrik, angst en ontzetting aanjagende gebeurtenis. Ze presenteren zich dan ook vaak niet gelijk. Het centrale gevoel bij het gewone rouwproces is verdriet, bij de traumatisering angst. Een probleem is, dat we regelmatig mensen ontmoeten, die bezig zijn met een verwerkingsproces na een schokkende gebeurtenis, dat kenmerken vertoont van beide processen.

En daar hebben wij juist bij ons onderwerp mee te maken: het plotseling overlijden van een geliefd iemand door een ongeval is ook een schokkende gebeurtenis, een trauma; het induceert vaak het beeld van de zgn. traumatische rouw. Dit is een concept, dat nog niet zo lang in de literatuur voorkomt, het duikt pas op in de tweede helft van de jaren '90. Het zal in het vervolg uitvoeriger aan de orde komen.

Het complex van psychische, lichamelijke en sociale verschijnselen, dat optreedt na het overlijden van iemand die ons lief is, duidt men aan met de term rouwproces. Het is na de beroemde publicatie 'Trauer und Melancholie' van Freud uit 1917^[5] al vele malen opnieuw beschreven, maar eigenlijk pas sinds de zeventiger jaren van de vorige eeuw met moderne empirische onderzoeksmethoden bestudeerd. Kort samengevat komt het erop neer, dat iemand eerst een kortere of langere periode van 'verbijstering' doormaakt, die uren, dagen of zelfs weken kan duren; de werkelijkheid dringt nog niet door. In een beroemd schilderij van de Noorse schilder Munch kan men dat goed waarnemen, nl. in 'de sterfkamer', met z'n in verbijstering en isolement doelloos rondhangende gestalten. Dan breekt een periode aan, waarin de rouwende voortdurend bezig is met de gestorvene, deze overal verwacht te zien, en voortdurend met hem of haar gepreoccupeerd is. Uiterst pijnlijke, elkaar snel afwisselende gevoelens van verdriet, boosheid, angst, schuldgevoel, hopeloosheid treden aanvalsgewijs op; iemand wordt voortdurend heen en weer geslingerd tussen ontkenning en tot zich laten doordringen van het verlies. Men spreekt wel van 'pangs of grief'^[6] . Daarnaast is er vaak een meer continu gevoel van zinloosheid, gedeprimeerdheid, neiging zich te isoleren, concentratiestoornissen, verlies van eetlust, slaapstoornissen, dus verschijnselen die men ook bij ernstige depressies kan tegenkomen. In normaal verlopende gevallen zal iemand meestal zijn werkzaamheden wel na enkele dagen of weken kunnen hervatten, maar vaak zal dat niet op het oude niveau zijn. Shuchter en Zisook^[7] vonden dat na 7 maanden nog meer dan een derde van de rouwenden niet tevreden was over zijn werkprestaties. Na verloop van tijd zal iemand er meestal meer en meer in slagen het leven weer zo in te richten, dat de functies van de overledene in zijn of haar leven weer ingevuld of gecompenseerd worden; het maatschappelijk functioneren bereikt weer het oude niveau. Ten slotte heeft iemand het overlijden ook emotioneel een plaats gegeven en het rouwproces kan worden afgesloten.

Een rouwproces vat men in het algemeen op als een aanpassing aan een uiterst pijnlijke gebeurtenis. De nauwe affectieve relatie die men met iemand heeft wordt verbroken door de dood, of door een letsel, dat iemand zo beschadigt, dat de relatie totaal van karakter verandert en dus feitelijk verdwijnt. Het gaat meestal om gewone, tot het leven behorende gebeurtenissen. Het rouwproces is dan ook niet opgenomen in de meest recente catalogus der psychische stoornissen, de DSM-IV-TR^[8] . Dat neemt niet weg, dat het geen aandacht zou verdienen. Onderzoek van enkele tientallen jaren heeft geleerd, dat een rouwproces zowel een belastende als een relatief riskante periode in een mensenleven is. Ik vat een aantal uitkomsten samen.

In uitspraken over de normale duur van het proces is men steeds terughoudender geworden. Dacht men voor een normaal rouwproces aanvankelijk in termen van weken^[9] , nu denkt men minstens in maanden of aan termijnen, die het jaar of meer kunnen overschrijden, zeker als het gaat om een overlijden met veel impact, zoals de dood van een jong kind. Uit een recent literatuuroverzicht blijkt dat de meeste mensen na een jaar weer op hun oude niveau functioneren^[10] . Gedurende het rouwproces neemt het aantal lichamelijke klachten en de daarmee samenhangende medische consumptie toe^[11] . Al vele malen is aangetoond, dat de kans op overlijden met name bij jongeren, en in de eerste maanden na het overlijden, groter is dan bij een controlegroep^[12] , zonder dat men dit aan een speciale ziekte kan toeschrijven^[13] . Ook in sociaal opzicht is deze periode riskant. Ik noem als voorbeeld het stuk lopen van een relatie van ouders die een jong kind verliezen. Dan is er ook een niet te verwaarlozen toename van de kans op erkende, d.w.z. in het officiële psychiatrische classificatiesysteem (bij ons de DSM-IV-TR), opgenomen psychische stoornissen. Als deze zich echt manifesteren heeft men van doen met een rouwproces, dat niet meer normaal verloopt.

De grens tussen normaal en pathologisch is niet altijd eenvoudig vast te stellen, maar praktisch gaat het vooral om rouwprocessen, die chronisch worden en daarbij gecompliceerd worden door psychische stoornissen^[14] . Het gaat natuurlijk primair om depressies, maar daarnaast moeten ook verslavingen en angststoornissen worden genoemd (APA, 1994). Clayton^[15] stelde vast, dat 42% van de rouwenden na 1 maand voldoet aan de criteria voor een klinische depressie; volgens een afspraak in de DSM-IV-TR stelt men echter de diagnose depressie niet in de eerste twee maanden van een rouwproces, behalve als het om symptomen gaat van een zeer ernstige levensgevaarlijke depressie. Na 1 jaar kon Clayton overigens nog steeds bij 16% de diagnose depressie stellen! Men schat, dat de aanduiding 'gestoord rouwproces' in ongeveer 10 tot 20% van de gevallen op haar plaats is^[16] . Sommige auteurs pleiten ervoor de gestoorde rouw als apart psychiatrisch ziektebeeld te erkennen en op te nemen in de toekomstige DSM-V. Anderen zijn nog niet zo overtuigd van het nut daarvan^[17] . Overigens wijzen de laatste auteurs ook nog op het bestaan van de wat minder vaak besproken groep van mensen, die in de eerste maanden na het verlies van een naaste maar weinig tekenen van verdriet vertoont, en die in empirische studies varieert van 15 tot 50%. In het verleden was men veelal van mening, dat het bij deze groep om een vorm van zogenaamde 'uitgestelde' of 'gemaskeerde' rouw zou gaan, maar tot dusver ontbreekt het ondubbelzinnig empirisch bewijs dat het bestaan van een dergelijke categorie deze cijfers kan verklaren^[18] . Het kan ook gaan om een snelle en geslaagde aanpassing.

Voor ons onderwerp is het van belang nog even stil te staan bij de risicofactoren voor een gestoord of liever een gecompliceerd rouwproces . Een belangrijke factor is de wijze van overlijden . Met name het onverwachte en/of gewelddadig en/of door nalatigheid overlijden geldt van oudsher als een risicofactor^[19] . Bij de in het wetsontwerp bedoelde affectieschade zal daar vaak sprake van zijn. Dat geldt ook voor ambivalente en/of door een sterke afhankelijkheid gekleurde relaties, alsmede voor de ouder-kindrelatie; hierbij gaat het vooral om het verliezen van kinderen jonger dan 20 jaar of het verliezen van de moeder door kinderen tot 5 jaar of tussen de 10 en 15 jaar^[20] . Belangrijke risicofactoren liggen in het persoonlijke vlak. Behalve psychische stoornissen en persoonlijkheidsfactoren zijn er de eerder opgetreden verliessituaties; sommige mensen worden in korte tijd geconfronteerd met relatief veel sterfgevallen van voor hen belangrijke personen. Soms kan dat teveel worden. Op sociaal terrein zijn het afwezig zijn van vertrouwde relaties bij wie men steun kan zoeken en een slechte sociaal-economische conditie risicofactoren van betekenis.

Concluderend kan men stellen, dat een gewoon rouwproces niet alleen zwaar kan zijn vanwege het verdriet, maar ook vanwege de nieuwe aanpassing die nodig is en de vele risico's die men lichamelijk, psychisch en sociaal loopt; deze kunnen tot de nodige ziekten, stoornissen en problemen leiden. Een uniform beeld is daar niet van te geven, de variatie in intensiteit en duur van het rouwproces is groot. Het normale rouwproces kent, kort samen gevat, een gemiddelde, een korte, een minimale en een intensieve, langer durende variant, die door Bonanno en Kaltman^[21] op resp. 50-85%, 15-50% en 15% worden geschat. Dat roept ook vragen op omtrent de billijkheid van een standaardcompensatie in gevallen waar dat aan de orde is.

Het is waarschijnlijk dat de in het Nederlandse wetsontwerp terzake bedoelde affectieschade meestal zal ontstaan door gebeurtenissen, die onverwacht optreden, vaak met geweld of nalatigheid gepaard gaan en een verminkend of verwondend karakter hebben. Onderzoek heeft, te beginnen met de belangrijke studie van Lehman e.a.^[22] duidelijk aangetoond, dat zij tot een heftiger en langduriger rouwproces leiden dan de meestal aan niemand te verwijten sterfgevallen door ziekte, waarop men zich doorgaans beter kan voorbereiden, hoe smartelijk en tragisch die ook kunnen zijn. Aan het rouwproces voegen ze als het ware nog een traumatische dimensie toe, men spreekt sinds een aantal jaren wel van 'traumatische rouw'^[23] . Sommige onderzoekers spreken in dit verband wel van een 'dubbele psychologische belasting'^[24] . Daarmee zijn we toegekomen aan de bespreking van de andere onderzoekstraditie op dit terrein, die van de traumatisering.

Het type gebeurtenissen, dat leidt tot affectieschade, is niet alleen bestudeerd in het kader van de rouwprocessen, het is tegelijkertijd ook goed in te passen bij de gebeurtenissen, die beschreven worden in de criteria van de posttraumatische stress-stoornis (PTSS) volgens de DSM-IV-TR (2000), het meest prominente gevolg van een traumatische ervaring. De voorloper van de DSM-IV-TR, de DSM-IV uit 1994, heeft dat mogelijk gemaakt, door voor het eerst de dood van anderen onder de mogelijke traumata op te nemen. Zij heeft destijds dus het traumacriterium mede op grond van de destijds beschikbare gegevens verruimd.

Criterium A van de PTSS geeft aan, dat het bij deze stoornis gaat om het ervaren of getuige zijn van feitelijke en/of dreigende dood dan wel ernstige verwonding, of bedreiging van de fysieke integriteit van zichzelf of anderen. In de toelichting bij deze omschrijving leest men, dat het bij het 'ervaren van de dood van anderen' gaat om 'het geïnformeerd worden omtrent de plotselinge en/of gewelddadige dood van iemand'. Opmerkelijk is dus, dat zowel 'het getuige zijn van' als 'het geïnformeerd worden over' in de DSM-IV-TR als potentieel traumatisch worden beschreven. We zullen later zien, dat onderzoeksgegevens deze 'gelijkschakeling' ondersteunen. Een belangrijk additioneel criterium is, dat de schokkende gebeurtenissen worden ervaren met intense angst, hulpeloosheid of afschuw. Hiermee zijn we terechtgekomen in een sfeer, die verschilt van die van het rouwproces aan het sterfbed. In een ander beroemd schilderij van Munch wordt dat goed uitgebeeld, nl. in 'de schreeuw'. In de overige criteria van de DSM-IV-TR wordt de PTSS helder geschilderd.

Criterium B noemt de herbelevingen, die overdag plaatsvinden of 's nachts in dromen, en die zeer levensecht moeten zijn, met de lichamelijke reacties erbij, die aanvankelijk voorkwamen.

Criterium C beschrijft het vermijdingsgedrag. Prikkels die aan het trauma herinneren worden vermeden, soms zelfs kan men zich aspecten ervan niet meer herinneren; het kan ook zijn, dat er sprake is van een algemene afstomping, bijv. desinteresse, gevoelsmatig minder kunnen reageren.

Criterium D handelt over het omgekeerde, nl. de verhoogde prikkelbaarheid, de schrikachtigheid, de slaap- en concentratiestoornissen. De klachten moeten minstens een maand duren en duidelijk lijden dan wel beperkingen in het functioneren veroorzaken.

Het verloop van de klachten na een trauma is al veel bestudeerd. Na het trauma ontwikkelt zich bij een bepaald percentage van de slachtoffers een PTSS. In de verschillende studies blijkt dat te variëren van 8 tot 100%. De ernst van het trauma is daarvoor bepalend. Na een verkrachting vindt men zeer hoge percentages. In het onderzoek van Rothbaum en medewerkers uit 1992^[25] was dat bijv. 94% in de eerste weken, als men even afzag van het criterium dat ze minstens een maand moeten duren, voordat men de diagnose PTSS echt mag stellen. Na 11 weken was dat gedaald tot 47%. Na een jaar plegen dit soort percentages te dalen tot zo'n 15 à 20%. Men houdt dan de lijders aan een chronische PTSS over. Voor lichtere trauma's zal de curve lager beginnen en sneller dalen tot een lager niveau.

Dit soort curves vertoont een opmerkelijke overeenkomst met die van het 'symptoomverloop' bij het rouwproces. Trouwens, als men de bovengenoemde symptomen van de PTSS vergelijkt met die van het rouwproces zal men zeer veel overlap vinden. Nederlandse onderzoekers vonden bijv. dat 50% van de rouwprocessen te eniger tijd gedurende hun verloop voldoen aan de criteria voor een PTSS^[26] . Sommige deskundigen pleiten ervoor rouwprocessen dan ook op te vatten als een bijzondere vorm van posttraumatische reacties in het algemeen, waarbij de accenten wat meer liggen op het verbroken zijn van een belangrijke affectieve relatie en wat minder op het schokkend zijn van de gebeurtenis als zodanig. Het wordt dan ook gemakkelijker de overgangsvormen zoals de traumatische rouw, waarmee wij ons hier bezighouden, een plaats te geven. Voor ons onderwerp is het vooral van belang vast te stellen, dat het wetenschappelijk niet goed mogelijk is gebleken betrouwbare en valide criteria te ontwikkelen om in twijfelgevallen rouwproces en traumatisering van elkaar te onderscheiden. We kunnen dus veilig concluderen, dat zoiets in een onduidelijk, problematisch praktijkgeval al helemaal onmogelijk zal zijn. Een deskundige, die zijn literatuur kent, zal daar niet aan beginnen.

De kansen voor verschillende typen trauma's op het genereren van een volledig ontwikkelde PTSS (dus met de minimale duur van een maand!) in de posttraumatische periode is door Breslau en medewerkers^[28] op basis van de gegevens uit een bevolkingsonderzoek berekend. Voor trauma's in het algemeen was dat 9,2%. Voor verkrachtingen vonden zij het hoogste percentage, nl. 49%, gevolgd door mishandeling (31,9%), ernstige ongevallen (18,8%), plotseling overlijden van naasten (14,3 %), en getuige zijn van dood of verwonding van een willekeurig iemand (7,3%). De meeste van deze stoornissen gaan dus weer voorbij, maar een bepaald percentage blijft bestaan, wordt chronisch. Dat varieert per traumatype. Het is echter duidelijk, dat het onverwacht verliezen van een naaste veel traumatiserender is, dan puur het getuige zijn van een ongeval van een willekeurig iemand. Als het om een naaste gaat, zal het getuige zijn zeker iets toevoegen aan de impact van de gebeurtenis, maar hoeveel is niet precies bekend. Uit de gegevens van Breslau en medewerkers zou men kunnen afleiden dat het leeuwendeel van de traumatisering vermoedelijk veroorzaakt wordt door de onverwachte informatie dat een geliefd iemand dood is, of men daar nu direct getuige van is of niet. Hierop gericht empirisch onderzoek zal echter het definitieve bewijs moeten leveren.

Volgens recente wetenschappelijke inzichten kan men affectieschade dus opvatten als een vorm van shockschade, als men even afziet van de eis, dat er sprake moet zijn van een erkend psychiatrisch ziektebeeld. Als het gaat om de plotselinge dood van een naaste ten gevolge van een verkeersongeluk, is de kans dat je daardoor getraumatiseerd wordt niet uitsluitend afhankelijk van het er al of niet bij geweest zijn. Dat klopt wel met hoe de mens psychisch functioneert. Hij is niet zo gebonden aan zijn waarneming als een dier, hij heeft een binnenwereld, bevolkt door voorstellingen, die levendiger zijn naarmate iemand vertrouwder en geliefder is. De aantasting van die binnenwereld door een mededeling dat een naaste verwante plotseling is overleden, hoeft dan weinig minder traumatisch te zijn dan het zien gebeuren ervan.

Een zeer recent onderzoek van Kaltman en Bonanno^[29] heeft nog een ander licht geworpen op het criterium van de onverwachte, gewelddadige dood als oorzakelijke factor voor de traumatische rouw. Zij stelden vast, dat niet het onverwachte karakter, maar met name de gewelddadige of verwondende aard van het trauma leidt tot het ontstaan van een PTSS-achtig beeld. Dit hoeft niet in tegenspraak te zijn met de eerder vermelde epidemiologische bevindingen van onderzoekers als Breslau, omdat de meeste gevallen van onverwacht, plotseling overlijden in de bevolking vermoedelijk aan ongevallen te wijten zijn.

De 'erkende' psychiatrische ziektebeelden, die in een rouwproces of na een trauma kunnen ontstaan, zijn in beide gevallen depressies, angststoornissen (waaronder de PTSS) en verslavingen, overigens qua frequentie ook de top drie in de algemene bevolking. De PTSS wordt altijd gezien als het posttraumatisch ziektebeeld bij uitstek (dat men dus ook bij veel rouwprocessen aantreft!), maar men vergeet daarbij gemakkelijk, dat de andere angststoornissen en de depressies niet alleen vaak samen met de PTSS voorkomen, maar ook als enige stoornis. Volgens recente gegevens overtreft de frequentie van hun voorkomen als enige stoornis zelfs die van de PTSS! Diagnostisch geeft dat wel problemen, waar het de causaliteit betreft. Men moet bij onderzoek in het kader van gerechtelijke schadeprocedures dan vaststellen of zij in hoofdzaak veroorzaakt worden door de trauma of het verlies. Dat is niet altijd gemakkelijk.

Ik vat samen. De affectieschade als juridisch begrip verwijst naar een vorm van traumatische rouw, die door normschendend gedrag tegenover een naaste verwant wordt veroorzaakt. Dat is psychiatrisch gezien de opvatting die wetenschappelijk het best onderbouwde is. Het zal duidelijk zijn, dat er vanuit deze visie geen scherp onderscheid is tussen situaties waarin (volgens de juridische definitie) affectieschade is , en shockschade bij naaste verwanten van slachtoffers kan ontstaan. Bij de situatie, waarin affectieschade is ontstaan, is er sprake van een verlies en een trauma, van verdriet en soms ook van traumatisering. Vroeger of later kunnen hieruit 'erkende' psychiatrische ziektebeelden ontstaan. Bij de situatie, waarin shockschade van naaste verwanten van slachtoffers kan ontstaan, is er ook sprake van trauma en verlies, van verdriet en soms van traumatisering. Ook hieruit kunnen in de loop van de tijd psychiatrische ziekten ontstaan. Het ligt dus voor de hand beide situaties in het kader van het scheppen van een bruikbare rechtsorde juridisch identiek te behandelen.

In de eerste plaats is erkenning nodig. Erkenning van allen die er voor het slachtoffer 'toe doen'. Daar hoort niet in de laatste plaats de erkenning door de dader bij, die aansprakelijk gesteld wordt. Dat is een vorm van officiële erkenning, die in onze maatschappij vormgegeven wordt in een geldbedrag. Natuurlijk is dit niet de enige vorm van erkenning, waar men behoefte aan heeft, maar zij kan als maatschappelijk gesanctioneerde vorm ook niet gemist worden. Het probleem is vaak, dat de verschillende vormen van erkenning er de eerste tijd wel zijn, maar daarna, meestal veel sneller dan het slachtoffer verwacht, verdwijnen, althans niet meer zichtbaar zijn. Iedereen gaat weer over tot de orde van de dag. Gersons^[30] beschrijft hoe bij rampen na de fase van de verbijstering een soort honeymoon-fase optreedt, waarin de slachtoffers veel aandacht, hulp en erkenning krijgen. Al snel daarna treedt echter de fase van de desillusie op: de wereld draait weer door, en het slachtoffer voelt zich alleen achterblijven.

Op individueel niveau is hetzelfde proces vaak herkenbaar. In zekere zin is dit niet te vermijden, slachtoffer ben je in laatste instantie alleen. Niemand kan het lijden van de ander overnemen. Het hoort bij een goede begeleiding, dat slachtoffers leren omgaan met dat feit. Dat is de realiteit. Men moet zichzelf weer leren redden. Juist daarvoor is echter in deze fase na de erkenning daadwerkelijke steun nodig, die o.a. met behulp van een vergoeding gemobiliseerd en betaald kan worden. Vergoeding is derhalve de noodzakelijke aanvulling van erkenning. Erkenning zonder vergoeding is al snel een leeg gebaar. Erkenning in de vorm van een vast geldbedrag loopt ook dat gevaar, als er een grote discrepantie bestaat met de omvang van de geleden schade.

Er zal daarom ook in het geval van affectieschade gezocht moeten worden naar een wijze van compensatie, die niet alleen recht doet aan de erkenning maar ook voorziet in een vergoeding, die in overeenstemming is met de grote variatie in intensiteit, verloop en complicaties van traumatische rouwprocessen, zoals ik die hiervoor heb geschetst. In zo'n regeling zal zowel een geloofwaardige erkenning als vergoeding tot uitdrukking moeten komen. Een standaardbedrag is daar natuurlijk niet het geëigende middel voor. Het is alleen te verdedigen, als passender alternatieven onhaalbaar zijn. Maar die moeten dan wel goed zijn onderzocht.

In de tweede plaats moet de wetgeving terzake goed onderbouwd zijn. Zij is alleen bruikbaar, om een recent concept van minister Donner te hanteren, als zij aansluit bij de maatschappelijke behoeften en mogelijkheden. Maar dat is niet genoeg. Zij moet ook in overeenstemming zijn met de vigerende wetenschappelijke inzichten. Wetgeving, die uitgaat van een scherp onderscheid tussen verdriet en traumatisering, tussen affectieschade en shockschade, miskent de wetenschappelijke stand van zaken, en in dit geval trouwens ook de opvattingen van het gezond verstand.

Maar ook in een ander opzicht moet recht gedaan worden aan moderne wetenschappelijke onderzoeksresultaten. Van Dam^[31] attendeert erop, dat de vergoeding voor immateriële schade ten gevolge van psychisch letsel vermoedelijk lager zal blijven dan die voor fysiek letsel. Een dergelijke gang van zaken gaat eenvoudigweg voorbij aan de recente berekeningen van de ziektelast, die psychische stoornissen veroorzaken. Deze zijn niet alleen vergelijkbaar met die van lichamelijke ziekten, maar overtreffen die ook nog vaak. De depressie staat qua ziektelast (berekend als het verlies van gezonde levensjaren) in de wereld op dit moment op de vierde plaats in de hiërarchie van ziekten, en zal op korte termijn verder stijgen. In de leeftijdsklasse van 15 tot 45 jaar bepalen psychiatrische stoornissen ongeveer de helft van de invaliditeit. Dit soort alarmerende cijfers kan men vinden in een recent rapport van de World Health Organisation^[32] . De negatieve discriminatie van het psychisch letsel, zoals die in de jurisprudentie dreigt te worden voortgezet, berust dus op een door vooroordelen en gebrek aan actuele kennis gestuurd beleid.

Er kunnen in dit verband overigens nog meer suggesties aan de wetgever worden gedaan. Ik noem ze alleen maar, omdat de ruimte ontbreekt hier uitvoeriger op in te gaan. Vanuit psychiatrisch perspectief moet men de affectieschade bij een ernstige verwonding van een naaste primair beoordelen op basis van de schade die deze heeft toegebracht aan de relatie en niet op basis van de ernst van het fysieke of psychische letsel. De vraag is in hoeverre de relatie substantieel onomkeerbaar is veranderd. Iets soortgelijks geldt voor de omschrijving van de 'kring van gerechtigden' bij de compensatie voor affectieschade. Van psychiatrische zijde zal men altijd waarschuwen voor een te formele omschrijving. Uiteindelijk wordt het verdriet bepaald door de ervaren kwaliteit van een affectieve relatie. Als men om praktische redenen zou menen te moeten vasthouden aan een formele omschrijving in termen van familierelaties, doet men er goed aan een hardheidsclausule in te bouwen.

In de derde plaats moet de procedure, die met de toekenning van compensatie verbonden is, voor het slachtoffer helder zijn en niet langer duren dan nodig is. Gedurende een traumatisch rouwproces is de getroffene meestal met veel zaken tegelijkertijd bezig. De kwestie van de compensatie is er slechts een van. Als er psychische functiestoornissen zijn, zijn vaak ook nog de cognitieve vermogens, de frustratietolerantie en het plannings- en organisatievermogen niet optimaal. Dat maakt, dat iemand zo gemakkelijk in een impasse terecht komt, zeker als ook de buitenwereld niet optimaal meewerkt, bijvoorbeeld doordat men onvoldoende kennis heeft van wat er in het slachtoffer omgaat, hoe hij er psychisch aan toe is, of dat niet wil begrijpen. Er kan dan een destructieve neerwaartse miscommunicatiespiraal tussen het slachtoffer en allerlei instanties ontstaan, die een nieuw trauma voor de reeds getroffene betekent. Men duidt dit fenomeen wel aan met de term 'secundaire victimisatie' (zie voor een beschrijving Gersons^[33] ). Cor ten Hove, een slachtoffer van de Faroramp, heeft in 2002 een boek over de lotgevallen van zijn partner en hem na de ramp gepubliceerd onder de titel 'De ramp na de ramp'. Dat is een trefzekere en glasheldere omschrijving van deze term. Het is voor iedereen, die betrokken is bij de procedures ter afhandeling van schade aan de gezondheid een aanrader.

Veel slachtoffers zouden eigenlijk een soort case-manager moeten hebben, die informatie geeft, de noodzakelijke activiteiten coördineert en zonodig bemiddelt. Men kan natuurlijk stellen: 'In de praktijk zal het onmogelijk zijn deze ramp te voorkomen; daarom zal een standaardbedrag ineens te verkiezen zijn, ondanks de soms optredende rechtsongelijkheid. Dat is een kleiner kwaad dan het stimuleren van claimprocedures, die de secundaire victimisatie, het abnormaal ziektegedrag en zelfs simulatie alleen maar in de hand werken'. Laat er geen misverstand over bestaan: het is beter dat affectieschade op enigerlei wijze vergoed wordt, dan helemaal niet. Vanuit de therapeutisch en preventief noodzakelijke erkenning en vergoeding is dat helder. Maar m.i. is dit alleen acceptabel als eerste stap.

Het moet mogelijk zijn om een aanvullende regeling te ontwerpen, die recht doet aan de diversiteit van het traumatisch rouwproces, die ik hierboven schetste. Geloofwaardige, goed onderbouwde wet- en regelgeving en heldere, snelle procedures kunnen een belangrijke bijdrage leveren aan het voorkomen van de 'ramp na de ramp'.