De uitleg van de particuliere arbeidsongeschiktheidsverzekering

Mr. M. Jongkind
Dient een particuliere arbeidsongeschiktheidsverzekering te worden aangemerkt als een schade- of een sommenverzekering? Deze vraag houdt de gemoederen al geruime tijd bezig in de literatuur en rechtspraak. Het antwoord op deze vraag heeft de nodige consequenties, die in dit artikel worden besproken. Daarna wordt ingegaan op de uitleg van de particuliere arbeidsongeschiktheidsverzekering. Aangegeven wordt welke uitlegmethoden bestaan, aan de hand van welke uitlegmethode moet worden vastgesteld of een particuliere arbeidsongeschiktheidsverzekering een schade- of sommenverzekering is en hoe onduidelijke bedingen moeten worden uitgelegd.
Voor de letselschadepraktijk is het van belang of een particuliere arbeidsongeschiktheidsverzekering als een schade- of sommenverzekering moet worden aangemerkt. In situaties waarin de arbeidsongeschiktheid het gevolg van een ongeval of ziekte is waarvoor een derde aansprakelijk is, zal de verzekeraar geen verhaal op de derde kunnen nemen als het gaat om een sommenverzekering. Bij sommenverzekeringen subrogeert de verzekeraar immers niet in de rechten tegenover derden. Indien de benadeelde zelf een schadevergoedingsvordering instelt jegens de aansprakelijke derde, kan de vraag aan de orde komen of de uit hoofde van een particuliere arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangen uitkeringen op grond van voordeelverrekening ex art. 6:100 BW in mindering kunnen worden gebracht op het door de aansprakelijke derde te vergoeden schadebedrag. Bij een particuliere arbeidsongeschiktheidsverzekering die kwalificeert als schadeverzekering, zal voordeelverrekening eerder aan de orde zijn dan een sommenverzekering. Dit kan worden afgeleid uit de gezichtspunten die de Hoge Raad in het arrest Verhaeg/Jennikens heeft geformuleerd voor voordeelverrekening van verzekeringsuitkeringen bij letselschade.
Uit de rechtspraak van de Hoge Raad volgt dat het niet mogelijk is om in zijn algemeenheid aan te geven of de particuliere arbeidsongeschiktheidsverzekering een schade- of sommenverzekering is. Dit moet telkens aan de hand van uitleg van de verzekeringsvoorwaarden moeten worden vastgesteld. Er zijn verschillende uitlegmethoden, te weten: de Haviltex-norm, de Cao-norm en de uitleg contra proferentum. Bij de Haviltex-norm worden contractsbepalingen niet alleen zuiver taalkundig uitgelegd. Bepalend is de zin die partijen in de gegeven omstandigheden over en weer redelijkerwijs aan de contractsbepalingen mochten toekennen. De Cao-norm is een objectieve uitleg en wordt toegepast op overeenkomsten waarover de uiteindelijk betrokken partijen niet zelf hebben onderhandeld, zoals een Cao, een trustakte en het Bindend Besluit Regres 1984. De uitleg contra proferentum is een uitleg waarbij de voor de wederpartij gunstigste uitleg prevaleert.
Als hoofdregel geldt dat verzekeringsvoorwaarden aan de hand van de Haviltex-norm worden uitgelegd. Centraal daarbij staat de rol die het inkomen van de verzekerde heeft gespeeld. In het arrest DSM/Fox heeft de Hoge Raad overwogen dat tussen de Haviltex-norm en de Cao-norm geen tegenstelling bestaat maar een vloeiende overgang.
De uitleg contra proferentum wordt toegepast bij kernbedingen die niet duidelijk en begrijpelijk zijn geformuleerd. Deze uitleg kan dwingendrechtelijk zijn voorgeschreven (bij particuliere arbeidsongeschiktheidsverzekeringen die kwalificeren als consumentenovereenkomsten) dan wel als gezichtspunt gelden (bij de overige particuliere arbeidsongeschiktheidsverzekeringen). Verzekeraars die willen voorkomen dat aan de hand van de uitleg contra proferentum vastgesteld wordt of voldaan wordt aan een voor uitkering gesteld vereiste van inkomensderving, doen er verstandig aan in de verzekeringsvoorwaarden uitdrukkelijk te omschrijven op welke wijze bepaald moet worden of sprake is van inkomensderving. Onvoldoende is dat de bedingen taalkundig en grammaticaal begrijpelijk zijn. Er zal ook inzicht moeten worden verschaft in de draagwijdte van de bedingen c.q. het mechanisme waarop de bedingen betrekking hebben. Bij de in dit artikel besproken uitlegkwesties zal in beginsel geen ruimte zijn voor toerekening van de kennis van de assurantietussenpersoon aan de verzekeringnemer.