Vaststellen van symptoomvaliditeit in neuropsychologisch expertiseonderzoek

Prof. dr. B.A. Schmand en dr. J.F.M. de Jonghe
Een neuropsychologisch onderzoek (NPO) kan worden aangevraagd wanneer een oordeel moet worden gevormd over letselschade, invaliditeit, toerekeningsvatbaarheid of wilsbekwaamheid van een persoon die neuropsychologische functiestoornissen heeft of zou kunnen hebben. De neuropsycholoog bestudeert dan eerst het dossier en gaat vervolgens met de persoon zelf aan de slag. Hij neemt een anamnese en zo nodig een heteroanamnese af, legt de persoon een aantal cognitieve tests en klachtenvragenlijsten voor en eventueel ook persoonlijkheidstests. Hierbij is het van belang dat de onderzochte persoon zijn klachten en problemen waarheidsgetrouw weergeeft en dat hij zich in redelijke mate inspant bij het maken van de cognitieve tests. Bij veel expertiseonderzoeken spreekt dit niet vanzelf. De belangen die op het spel staan, kunnen de onderzochte persoon in de verleiding brengen zijn klachten te overdrijven en de tests minder goed te maken dat waartoe hij in staat is. Dit is ‘aggraveren’ respectievelijk ‘onderpresteren’. Uiteraard is het ook mogelijk dat de klachten en problemen helemaal niet bestaan, maar dat ze worden gesimuleerd.
In deze bijdrage worden enkele meer technische aspecten van het vaststellen van symptoomvaliditeit behandeld, met als doel de juridische en medische ‘eindgebruikers’ van neuropsychologische expertiseonderzoeken een beter inzicht te geven in de gehanteerde methoden. Achtereenvolgens bespreken de auteurs de belangrijkste methoden waarmee symptoomvaliditeit wordt onderzocht, de manier waarop specifieke detectiemethoden worden geconstrueerd, de sensitiviteit en specificiteit ervan, en de manier waarop ze worden toegepast in het NPO. Ze staan ook stil bij de vraag of kan worden aangetoond dat de onderzochte persoon moedwillig slecht presteert. Ten slotte noemen zij een aantal kwaliteitskenmerken van het NPO waar de eindgebruiker op moet letten.
Er zijn grofweg twee categorieën klachten en symptomen waar het NPO zich op richt: 1. cognitieve klachten of cognitieve functiestoornissen en 2. emotionele of gedragsmatige klachten en stoornissen. Bij beide categorieën is symptoomvaliditeit van belang. Voor de eerste categorie kan de symptoomvaliditeit worden gecontroleerd met cognitieve tests, waarvan leken denken dat ze niet goed gemaakt kunnen worden door patiënten met hersenletsel of hersenziekten, terwijl de tests in feite betrekkelijk gemakkelijk zijn voor die patiënten. Dergelijke tests worden tegenwoordig ‘prestatievaliditeitstests’ (PVT’s) genoemd. Een lage score op een PVT wijst op onderpresteren, dat wil zeggen presteren onder het niveau waartoe men feitelijk in staat is.
De term ‘symptoomvaliditeitstest’ (SVT) blijft gereserveerd voor de tweede categorie en heeft betrekking op vragenlijsten die naar emotionele en gedragsmatige klachten vragen. In die lijsten staan onwaarschijnlijke klachten en symptomen die leken niet als onwaarschijnlijk herkennen. Wanneer veel van dergelijke onwaarschijnlijke klachten worden gemeld (hoge SVT-score) wijst dit op aggraveren, het overdrijven van klachten. Behalve met vragenlijsten kan de symptoomvaliditeit ook worden gecontroleerd door middel van een gestandaardiseerd interview. ‘Gestandaardiseerd’ wil zeggen dat altijd bepaalde vragen worden gesteld op een standaardmanier, en dat de antwoorden op een standaardmanier worden verwerkt tot kwantitatieve scores.
De auteurs concluderen dat de winst die is geboekt met het in maat en getal vaststellen van onderpresteren en aggraveren niet licht kan worden overschat. De tijd dat patiënten werden geloofd ‘op hun mooie blauwe ogen’ is voorbij. Neuropsychologisch expertise-onderzoek in een context van letselschade of arbeidsongeschiktheid biedt, in tegenstelling tot vroeger, kwantificeerbare informatie over de betrouwbaarheid van de gerapporteerde klachten. Onderpresteren impliceert een incongruente samenwerkingsrelatie en dat heeft gevolgen voor diagnostiek en behandeling. Psychiatrische diagnostiek zal erdoor worden bemoeilijkt, en een ingezette behandeling kan eindeloos duren zonder resultaat. Bij voorkeur bespreekt de neuropsycholoog het onderpresteren met betrokkene. Dit kan ertoe leiden dat opnieuw NPO wordt ingezet. Indien in tweede instantie geen sprake meer is van onderpresteren, dan zou dit kunnen wijzen op een goede prognose; betrokkene reageert immers constructief op de gegeven feedback.
Zoals geldt voor elke test, zijn er ook grenzen aan wat men kan weten met PVT’s. Ernstig hersenletsel, zoals bij gevorderde dementie, kan leiden tot vals-positieve uitslagen op PVT’s. De reden daarvoor is dat in zo’n geval het cognitief functioneren dusdanig gecompromitteerd is, dat de PVT niet meer uitvoerbaar is voor de patiënt.
In neuropsychologische expertiseonderzoeken zijn formele tests van de symptoom- en prestatievaliditeit onmisbaar. Een NPO waarin dergelijke tests ontbreken, kan men als ondeugdelijk terzijde schuiven. Ook een NPO waarbij de resultaten van PVT’s of SVT’s door de psycholoog worden genegeerd, is ondeugdelijk. De beste kwaliteitsgarantie voor het NPO is wanneer het wordt uitgevoerd door of onder toezicht van een BIG-geregistreerde klinisch neuropsycholoog.