VRA 1998, p. 194
1998-07-01
Dr F.R.J. Verhey
Zit het whiplash tussen de oren?
VRA 1998, p. 194
Dr F.R.J. Verhey
Inleiding
Whiplash is in de mode. Regelmatig kan men de opvatting vernemen dat whiplash 'tussen de oren zit'. Deze constatering brengt ons evenwel niet verder, temeer daar tussen de oren, naast de geest, ook de hersenen, spieraanhechtingen, de nekwervels en een uitgebreid bandapparaat zijn gelocaliseerd. Niettemin geeft een dergelijke opvatting weer dat er nogal wat tegengestelde meningen bestaan. Een aantal punten van controverse wordt in dit artikel besproken.
Soms bestaat bij de niet-geïnformeerde leek de indruk dat ieder whiplashtrauma altijd leidt tot een ernstig en chronisch klachtenpatroon, maar meestal treedt spoedig herstel op. De meerderheid van de patiënten is na een aantal maanden zonder klachten. Met een minderheid loopt het anders af: na zes maanden heeft zo'n 30% van de patiënten nog klachten, terwijl 10-15% nog niet aan het werk is. Dit beeld wordt het post whiplashsyndroom of het late whiplashsyndroom genoemd.
Een algemeen geaccepteerde definitie van het late whiplashsyndroom ontbreekt. Meestal hanteert men als definitie het geheel aan verschijnselen dat de patiënt vanaf zes maanden na het trauma nog heeft. Dit betreffen: lichamelijke klachten (hoofdpijn, of pijn in de nek), psychische klachten (depressieve stemming, emotionele labiliteit) en klachten over het cognitief functioneren (verminderde concentratie, geheugenproblemen). Het lichamelijk onderzoek toont meestal geen, of hooguit aspecifieke, afwijkingen, zoals beperkte nekbewegingen; ook het aanvullend beeldvormend of neurofysiologisch onderzoek laat ons meestal in de steek.
Doordat het syndroom moeilijk objectief is vast te stellen, bestaat over het late whiplashsyndroom veel discussie.
Bestaat het late whiplashsyndroom wel?
Het gebrek aan nauwkeurig te omschrijven klachten en verschijnselen en het ontbreken van objectief vast te stellen afwijkingen heeft de laatste jaren bij veel clinici de vraag doen rijzen of het syndroom op realiteit, dan wel fictie berust.
Het antwoord op deze vraag is van belang voor de houding van de clinicus die met de whiplashpatiënt wordt geconfronteerd: het bepaalt sterk of deze de patiënt in zijn klachten zal erkennen en hem een legitimatie zal verschaffen voor diens gedrag. Het antwoord op deze vraag hangt sterk samen met wat men onder 'reëel' verstaat. Ten eerste wordt ermee bedoeld: bestaat de klacht wel? Het antwoord hierop is bevestigend: de laatste jaren is het bestaan van dit syndroom uit diverse epidemiologische onderzoekingen duidelijk geworden. Er is min of meer sprake van een vast cluster van symptomen. In tabel 1 staan de gegevens van een groot onderzoek met meer dan duizend patiënten die een whiplashtrauma hadden ondergaan. Driehonderd daarvan hadden na zes maanden nog klachten van lichamelijke, emotionele en cognitieve aard.
Er zijn aanwijzingen dat er sprake is van twee, van elkaar te onderscheiden, syndromen: het 'laag cervicale wervelkolom'-syndroom, waar pijn in de nek en de armen op de voorgrond staan; en het 'cervico-encephaal syndroom' gekenmerkt door psychische veranderingen, duizeligheid, moeheid, concentratiezwakte en overgevoeligheid voor licht.
Tabel 1
Veel voorkomende klachten op langere termijn in aansluiting aan whiplash
Gegevens van 1000 patiënten. Hiervan hadden 300 6 maanden na het ongeval de volgende klachten:
Nekpijn
98%
Hoofdpijn
97%
Stijve nek
85%
Pijn in de arm
39%
Angsten
63%
Snel geïrriteerd zijn
57%
Depressieve gevoelens
50%
Slaap problemen
47%
Geheugen‑ en concentratie klachten
23%
Ten tweede betreft de vraag naar het realiteitsgehalte van het late whiplashsyndroom een methodologisch aspect, namelijk: zijn de verschijnselen toetsbaar en onderzoekbaar? Het late whiplashsyndroom is op het niveau van het empirisch-wetenschappelijk onderzoek geen duidelijke eenheid. Anders geformuleerd: we weten nog niet waar 'het whiplashsyndroom zit'. Dat betekent niet dat het syndroom daarom niet zou bestaan. Een dergelijke situatie bestaat ook voor andere - wel erkende - aandoeningen in de psychiatrie. Bijvoorbeeld wordt de diagnose depressie gesteld op grond van subjectieve verschijnselen. Bij gebrek aan objectieve (vaak: biologische) verschijnselen zal men zich dienen te behelpen met deze meer pragmatische beschrijvende benadering.
Tenslotte heeft de vraag of het late whiplashsyndroom bestaat ook een normatieve strekking: is de clinicus van mening 'dat de klacht van de patiënt een oprechte en adequate uiting is van een duidelijk lijden'? Een algemeen antwoord hierop is uiteraard niet te geven. De diagnostiek dient gebaseerd te zijn op een sterk geïndividualiseerde diagnostiek, voor iedere patiënt afzonderlijk.
Lichamelijk of psychisch?
Letterlijk en figuurlijk, een van de meest 'hardnekkige' discussiepunten rond het late whiplashsyndroom betreft de vraag of dit lichamelijk of psychisch bepaald is.
Een rechtstreeks 'bewijs' voor een organische oorsprong is niet voorhanden. Het beeldvormend en neurofysiologisch onderzoek heeft tot dusver geen duidelijk substraat aangetoond. Een indirect argument voor een lichamelijke genese is dat de prognose van het syndroom samenhangt met de ernst van het trauma. Bij prospectief onderzoek onder 117 whiplashpatiënten, werd voor recent een groot aantal lichamelijke, psychische cognitieve parameters met behulp van stapsgewijze regressie-analyse nagegaan welke factoren het optreden van een late whiplashsyndroom het beste konden voorspellen. Hieruit bleek dat een matig herstel vooral werd voorspeld door factoren samenhangend met lichamelijke aspecten van het trauma: het optreden van wortelprikkeling en de intensiteit van nekpijn direct aan het trauma. Andere voorspellende factoren waren: pre-existente hoofdpijn, leeftijd en pre-existente degeneratieve afwijkingen van de cervicale wervelkolom.
Psychische factoren
Daarnaast vormen emotionele en cognitieve klachten een frequent onderdeel van het late whiplashsyndroom. Bij ongeveer 50% van de chronische whiplashpatiënten kunnen cognitieve beperkingen worden vastgesteld, vooral op het gebied van aandacht, concentratie, geheugen en complexe informatieverwerking.
In tabel 2 is de frequentieverdeling weergegeven van de verschillende items van de Depressieschaal van Hamilton, bij 36 patiënten die recentelijk werden onderzocht op de polikliniek voor geheugenstoornissen van het academisch ziekenhuis Maastricht. Vooral lichamelijke klachten, angstverschijnselen, interesseverlies en, in mindere mate, slaapstoornissen komen veel voor.
Tabel 2
Psychiatrische stoornissen bij patiënten met het late whiplashsyndroom (n=36)
Geen psychiatrische diagnose (DSM)
20
Depressie
7
Aanpassingsstoornis
3
Post-traumatische stress-stoornis
3
Fobie
2
Impulsregulatie-stoornis
1
Vaak gaat het niet om klassieke psychiatrische syndromen. Hoewel bijna alle patiënten wel een of meer psychische klachten rapporteerden, kon bij nog niet de helft van onze patiënten een volledige psychiatrische diagnose volgens gangbare criteria worden gesteld. Daarnaast was sprake van depressie, aanpassingsstoornis, post-traumatische stress-stoornis en andere stoornissen.
Over de oorsprong van deze psychische verschijnselen bestaan verschillende opvattingen. Veel clinici gaan van de opvatting uit dat er sprake is van een zekere pre-existente psychologische dispositie, op grond waarvan sommige patiënten meer klachten blijven houden na een whiplash dan anderen. Vertrouwdheid met het klachtenpatroon, karakterologische geaardheid en mogelijke claims voor schadevergoeding zouden volgens sommigen vaak een pathogenetische rol spelen. Recent zijn over dit aspect diverse belangrijke publicaties verschenen van een onderzoeksgroep uit Zwitserland. In een prospectief onderzoek werden whiplashpatiënten direct na het ongeluk onderzocht op hun psychosociale omstandigheden. Het bleek dat al deze aspecten even vaak voorkwamen bij patiënten mèt als zònder klachten na zes maanden. Ook de mate van bekendheid met whiplash, neurotische kenmerken of persoonlijkheidstrekken had geen voorspellende waarde of men na zes maanden wel of niet klachten had. Met andere woorden: dit onderzoek gaf geen steun aan de opvatting dat de psychische klachten bij het late whiplashsyndroom voortkomen uit het feit dat patiënten op voorhand al weet hadden van het bestaan van het syndroom, of omdat ze al neurotisch waren.
Dat wil niet zeggen dat psychologische factoren niet van belang zouden zijn bij het verdere beloop van de klachten, maar deze moeten meer gezien worden als het gevolg dan als oorzaak van het trauma.
Tabel 3
Psychische factoren die een rol spelen bij het late whiplashsyndroom
-
herinnering aan het ongeluk zelf leidt vaak tot emotionele reacties (post-traumatische stress-stoornis)
-
chronische pijn en depressie versterken elkaar
-
'onzichtbare handicap' bemoeilijkt de communicatie en begrip
-
reactie op houding van omgeving (partner, artsen, verzekeringsinstanties)
Uit genoemde onderzoeken bleek dat, naast somatische factoren en leeftijd, een derde cluster van variabelen het late whiplashsyndroom voorspelde, namelijk de intensiteit van de psychologische reactie op het trauma. Als indicaties hiervoor golden het optreden van slaapproblemen vlak na het trauma en voor een hoge score op een neuroticisme schaal. De whiplashpatiënt heeft - per definitie - herinneringen aan het ongeval. Deze zijn vaak bijzonder levendig; er kan dan een post-traumatische stress-stoornis, met nachtmerries en herbelevingen, optreden of andere angststoornissen optreden. Een dergelijk syndroom, dat te zien is als een rechtstreeks gevolg van het ongeval, kan ook optreden bij niet-neurotische personen.
Daarnaast is sprake van een samenhang tussen de chronische pijn en de depressie. Het is bekend dat bij chronische aandoeningen die met veel pijn gepaard gaan, zoals reuma, depressie in sterk verhoogde frequentie voorkomt. Andersom is de pijngrens bij depressieve patiënten verlaagd. Ook bij whiplashpatiënten is gebleken dat deze pijngrens lager ligt dan bij andere patiëntengroepen.
Het late whiplashsyndroom is een onzichtbare handicap, men 'ziet' niets aan de patiënt. De neuropsychologische beperkingen zijn vaak subtiel en blijken soms pas onder stresserende omstandigheden. Deze stoornissen kunnen dan, oppervlakkig gezien, leiden tot 'neurotische' klachten, zoals sneller vermoeibaarheid, prikkelbaarheid, verminderde psychische belastbaarheid. Veel slachtoffers blijken zich niet bewust van de cognitieve beperkingen. Zij kunnen hun probleem daarom vaak maar moeilijk aan de omgeving duidelijk maken, hetgeen de onderlinge communicatie bemoeilijkt. Hierdoor kan de patiënt zich steeds meer geïsoleerd voelen, met een averechts effect op zijn klachten.
Tenslotte speelt de houding van artsen soms een rol. Een te sterke nadruk op psychische factoren van de kant van de arts leidt ertoe dat patiënten vooral de lichamelijke aspecten naar voren brengen. Een dergelijke houding wordt in de hand gewerkt, doordat psychische aspecten, ten onrechte, niet of nauwelijks meegenomen worden in de bepaling van de gezondheidsschade van de patiënt. Hiermee wordt de patiënt vaak tekort gedaan. Ook wordt over het hoofd van de patiënt heen vaak een onoverzichtelijke strijd uitgevochten tussen advocaten, verzekering en medische specialisten. Voor het slachtoffer blijft een dergelijke kafkaiaanse situatie niet zonder emotionele gevolgen. Of, en in hoeverre, bewuste simulatie of aggravatie onder whiplashpatiënten voorkomt is een bron van levendige discussie. In een onderzoek uitgevoerd in Litouwen, waar schadeclaims geen usance zijn, werd onlangs geen verhoogde frequentie van klachten gevonden onder whiplashpatiënten. Dit onderzoek wordt vaak aangehaald door hen die het bestaan van het whiplashsyndroom afwijzen. De vergelijkbaarheid met de Nederlandse situatie ten aanzien van aard en ernst van het trauma is evenwel een probleem, waardoor generalisatie van deze onderzoeksbevindingen moeilijk is.
Slotbeschouwing
Volgens de huidige stand van de wetenschap is het whiplashtrauma een aandoening die vooralsnog slechts op grond van het beloop en het patroon van de klachten kan worden vastgesteld.
De vraag of whiplash 'lichamelijk of psychisch' is doet geen recht aan de complexiteit waarmee somatische en psychische factoren elkaar beïnvloeden. Het whiplashsyndroom is weliswaar van oorsprong niet psychisch, maar de gevolgen daarvan maken de persoon in psychisch opzicht extra kwetsbaar. In welke mate de beide aspecten, lichamelijke èn psychische, een rol spelen, en hoe die op elkaar inwerken, is per patiënt verschillend. Een diagnostische aanpak waarin op geïntegreerde wijze aan neurologische, psychiatrische en neuropsychologische aspecten aandacht wordt besteed, is hier op zijn plaats. Gewaarschuwd dient hierbij te worden voor een te bevooroordeelde stellingname waarin zij die 'geloven in whiplash' komen te staan tegenover zij die 'niet geloven'. Patiëntenverenigingen doen zichzelf tekort wanneer ze deze psychologische aspecten ontkennen, uit angst dat het anders 'tussen de oren' geplaatst wordt.
Verzekeringsinstanties zouden bij de beoordeling van gezondheidsschade meer rekening moeten houden met deze psychologische gevolgen van het ongeluk.