pag. 202 VR 1998, Neuropsychologische aspecten van het whiplashletsel

Inleiding

Het whiplashtrauma kan omschreven worden als een 'non-contact acceleratie-deceleratie hoofd-nek-trauma' dat vooral bij kop-staart-botsingen voorkomt. De afgelopen 10 jaar hebben een snelle toename in het aantal onderzoeken naar de neuropsychologische gevolgen van whiplashletsels laten zien. Patiënten die te kampen hebben met de gevolgen van whiplashletsel klagen over een specifieke groep van symptomen. De meest gehoorde klacht is nekpijn, gevolgd door hoofdpijn, vermoeidheid, pijn in schouders en armen, duizeligheid en overgevoeligheid voor licht en geluid. Daarnaast worden emotionele klachten vermeld als angst, prikkelbaarheid en depressieve klachten. Ook worden cognitieve klachten genoemd als concentratie- en geheugenproblemen en soms woordvindproblemen. Bij een meerderheid van de patiënten zijn deze klachten na een aantal weken voorbij.

Echter, ongeveer een derde deel van deze patiënten houdt tot 6 maanden na letsel of zelfs langer klachten. In de literatuur wordt in een dergelijk geval wel gesproken van het 'late of post whiplashsyndroom' naar analogie van de term 'post commotioneel syndroom'. Veel onduidelijkheid bestaat over de vraag of de klachten van de whiplashpatiënt samenhangen met het trauma en lichamelijke veranderingen of dat psychologische factoren een rol spelen. Dit stuk gaat in op de bijdrage van de neuropsycholoog in de whiplashproblematiek.

De bijdrage van de neuropsycholoog

Gezien de aard van de cognitieve klachten is neuropsychologisch onderzoek een belangrijk onderdeel geworden van de diagnostiek van het whiplashsyndroom. Dit geldt te meer daar veel van de subjectief ervaren tekortkomingen overeenkomen met hetgeen patiënten met een traumatisch hersenletsel, 'een hersenschudding', rapporteren. Neuropsychologen wordt gevraagd om een antwoord te geven op de vraag of de klachten van de patiënt berusten op stoornissen die objectief met tests zijn vast te stellen. Een andere belangrijke vraag betreft de wijze waarop cognitieve functiestoornissen verantwoordelijk kunnen zijn voor de belemmeringen die de patiënt in het dagelijks leven ondervindt. In de laatste jaren is het aantal verwijzingen naar de neuropsycholoog door verzekeringsartsen en anderen sterk toegenomen. De neuropsycholoog wordt steeds vaker geacht vast te stellen of de cognitieve klachten van de patiënt objectief te meten zijn met behulp van tests. Tevens wordt gewoonlijk van de neuropsycholoog een bijdrage verwacht aan beantwoording van de vraag of de klachten en stoornissen van betrokkene volledig zijn toe te schrijven aan het ongeluk of dat psychologische (bijvoorbeeld stemming) en sociale factoren (bijvoorbeeld werkdruk) mede verantwoordelijk zijn voor de problematiek.

Ten aanzien van de objectieve meting van de cognitieve functies en stoornissen daarvan is er toenemende evidentie voor het volgende: bij whiplashpatiënten worden met name stoornissen in de aandachtsfuncties gevonden. De patiënt heeft moeite zich te concentreren en kan niet op één ding letten. Hij of zij wordt snel afgeleid en kan zich ook niet gedurende langere tijd concentreren. Doet de patiënt daartoe toch een poging dan kost dat bovenmatig veel moeite en inspanning en leidt snel tot een ernstige mentale vermoeidheid. De primaire cognitieve stoornis wordt wel omschreven als verminderde verwerkingscapaciteit. Het systeem kan snel overbelast raken wanneer er veel informatie wordt aangeboden. Dit heeft gevolgen voor het geheugen, omdat onverwerkte informatie niet in het geheugen zal worden opgeslagen. Deze overbelasting leidt eveneens tot snelle vermoeidheid, hetgeen resulteert in moeilijkheden met het vasthouden of verdelen van de aandacht. De neuropsycholoog meet dysfuncties bij whiplashpatiënten vooral bij die tests waarin de patiënt moet presteren onder tijdsdruk en bij complexe taken waarin snel keuzes moeten worden gemaakt. Formele 'klassieke' tests waarin geen tijdsdruk aanwezig is, worden gewoonlijk zonder prestatieverlies uitgevoerd. Wel kan de patiënt klagen over het feit dat het hem of haar veel 'moeite' kost en dat hij/zij er erg moe van wordt.

Hangt whiplashproblematiek samen met hersenletsel?

Aan het eind van de jaren tachtig werd er vooral naar een organisch-cerebrale verklaring gezocht voor de cognitieve functiestoornissen na whiplashletsel en werd de vergelijking met het traumatische hersenletsel niet uit de weg gegaan. Yarnell en Rossie meldden zelfs 'major debilitation after minor whiplash head injury'. De cognitieve dysfuncties werden onder andere toegeschreven aan beschadigingen aan de voorkant van de hersenen of diep in de hersenstam. Methodologisch waren deze onderzoeken echter zwak van opzet. De eerste onderzoeken naar de cognitieve gevolgen van het lichte traumatische hersenletsel en whiplashletsel hanteerden verschillende definities voor hersenletsel en de keuze van de verschillende neuropsychologische diagnostische methodes liep nogal uiteen, hetgeen interpretatie bemoeilijkte. Bovendien werd er weinig aandacht gegeven aan het mogelijk belang van leeftijd van de patiënt, emotionele reacties, pijn en andere factoren.

Overtuigend bewijs voor schade aan de hersenen als gevolg van whiplashletsel is nog steeds niet geleverd. Deze bevinding heeft ook geleid tot discussies aangaande de definitie van het whiplashletsel. Volgens de American Congress of Rehabilitation Medicine is de diagnose 'licht traumatisch hersenletsel' op iedereen van toepassing bij wie er sprake is van een verandering in de mentale toestand direct volgend op het letsel. Het whiplashletsel, waarbij het hoofd geen object raakt en het slachtoffer zich hoogstens even versuft en verdoofd voelt, zou dan de lichtste vorm van traumatisch hersenletsel zijn. De methodologisch meest correct uitgevoerde prospectieve onderzoeken van Radanov e.a. maakten gebruik van de definitie van Hirsch e.a., waarbij elk hoofdletsel of bewustzijnsverlies als gevolg van trauma (inclusief post-traumatisch amnesie: geheugenverlies voor het trauma en de periode direct volgend op trauma) tot de exclusiecriteria behoorden. Het ontbreken van bewustzijnsverlies en amnesie na whiplash pleit immers tegen hersenletsel. Een alternatief gezichtspunt is dat chronische whiplashpatiënten een letsel hebben dat met de huidige medische technieken nog niet objectief is vast te stellen. Dat letsel zou het persisteren van de klachten verklaren. Het lijkt immers wel alsof men het hoofd veelvuldig kan stoten of schudden zonder dat er klachten ontstaan. Of letsel uitgesloten is, blijft zeer de vraag. De verklaringen voor het ontbreken van radiologisch bewijs voor licht hersenletsel zijn: veelal eenzijdige aandacht voor beeldvorming van de cervicale wervelkolom, cerebrale beeldvorming wordt meestal alleen verricht in de chronische fase waarin oedeem al lang geresorbeerd is, het ontbreken van pathologisch anatomische studies.

Vooralsnog wordt de enige aanwijzing voor hersenletsel geleverd door neuropsychologisch onderzoek.

Psycho-sociale factoren en de whiplashproblematiek

De opvatting dat cognitieve stoornissen indicatief zijn voor het bestaan van hersenbeschadiging is een misvatting gebleken. Cognitief functioneren kan verstoord worden door meer factoren dan hersenletsel alleen. Het gebruik van psychoactieve medicatie of drugs is zo'n factor, evenals een voorgeschiedenis van hersenletsel. De whiplashpatiënt heeft bovendien pijn in nek en/of hoofd.

Er zijn aanwijzingen dat zowel whiplashpatiënten als patiënten met reumatische nekpijn slechter presteren op aandachtstests. Taylor e.a. vonden bijvoorbeeld geen verschil in prestaties op neuropsychologische tests tussen whiplashpatiënten, patiënten met hersenletsel en patiënten met rugpijnklachten. Er bestaat vrij veel literatuur die uitwijst dat een gebrek aan slaap een negatief effect kan hebben op het cognitieve functioneren. Slaapproblemen en pijn lijken bovendien samen te hangen. Het is goed voorstelbaar dat whiplashpatiënten slechter slapen door de pijn en daardoor vermoeid opstaan. De cognitieve problematiek kan derhalve ingebed zijn in het geheel van pijn en slaapproblemen. Onduidelijk is momenteel welk causaal verband er tussen deze verschillende factoren bestaat. Goed onderzoek daarnaar is er nauwelijks geweest. Voorts kan niet worden uitgesloten dat slaapproblemen een gevolg zijn van een hersenletsel in de hersenstam: bepaalde kernen aldaar zijn verantwoordelijk voor de regulatie van slapen en waken. Ook hier moet nog veel onderzoek worden uitgevoerd.

Ook ten aanzien van de vraag of de persoonlijkheid van de whiplashpatiënt een rol speelt, is er geen duidelijkheid. Diverse onderzoekers zijn er in eerste instantie van uitgegaan dat de problematiek mede samenhangt met een bepaalde persoonlijkheidsstructuur. Voor deze stelling is weinig harde evidentie gevonden. Wel gaan 'psychologische' factoren steeds meer op de voorgrond staan bij patiënten die in een chronische fase verkeren, in een periode van één tot meerdere jaren na het ongeluk. Een gevoel van 'niet begrepen te worden', 'als een aansteller gezien te worden' kan een ontregelende invloed hebben op het dagelijks leven en inderdaad tot een persoonlijkheidsverandering aanleiding geven: 'Vroeger extravert en joviaal, nu tobberig en in zichzelf gekeerd'.

Letselschade- en verzekeringsproblematiek kan in de chronische fase bovendien een rol gaan spelen.

De whiplashpatiënt en malingeren

Sommige neurologen suggereren dat veel whiplashpatiënten hun klachten overdrijven of dat er zelfs sprake zou zijn van het bewust simuleren van klachten met het oog op een geldelijk of juridisch gewin (malingering). Hun argument is dat er geen bewijs is voor fysiek letsel. Dit standpunt wordt gevoed door de veronderstelling dat er regionale verschillen zijn in de incidentie van het syndroom en in het claimgedrag bij letselschadeverzekeraars. Echter, cultuurverschillen kunnen zeer wel de verklaring vormen voor verschillen in incidentie: vanuit een neuropsychologisch standpunt is de mate waarin een voortdurend beroep op aandachtsfuncties wordt gedaan van groot belang. De samenleving in Nederland is veel complexer en 'hectischer' dan in bijvoorbeeld Litouwen. Het is de intensiteit van de omgevingsprikkels die bepaalt of iemand chronische cognitieve restverschijnselen houdt. Nader onderzoek naar deze mechanismen dient plaats te vinden.

Interessant in dit verband is recent onderzoek van Schmand en medewerkers. Zij hebben met een provocatietest, een verbale geheugentest, aangetoond dat een deel van de whiplashpatiënten onder hun feitelijke prestatieniveau presteerden. Bij deze patiënten kan gedacht worden aan malingeren, maar er zijn alternatieve verklaringen voor onderprestatie mogelijk. Pijn, vermoeidheid en zelfbescherming tegen uitputting zijn voorbeelden hiervan. Bovendien kan simulatie of malingeren worden uitgelegd als het persisteren van oorspronkelijke reële symptomen, als een overdrijving van bestaande klachten en symptomen om in elk geval serieus te worden genomen, of als het toeschrijven van reële klachten aan de verkeerde oorzaak. De veronderstelling dat de zucht naar geldelijk gewin een rol speelt in het ontstaan van het post whiplashsyndroom hoeft niet serieus te worden genomen.

Concluderende opmerkingen

Uit bovenstaande blijkt dat het interpreteren van de cognitieve klachten van whiplashpatiënten geen gemakkelijke diagnostische vraag is. Naast de mogelijkheid van cerebrale schade bestaan er enkele alternatieve verklaringen voor de verminderde cognitieve prestaties van deze patiënten. De veelgestelde diagnostische vraag of de cognitieve klachten van de whiplashpatiënt psychogeen dan wel organisch bepaald zijn, lijkt inmiddels achterhaald. Van Zomeren & Saan stellen voor om het syndroom te omschrijven in termen van multicausaliteit. De basis van het ziektebeeld zou een somatische component (letsel aan de weke delen rond de halswervelkolom) zijn, dat zich in de loop van de tijd ontwikkelt tot een klachtenpatroon waarin meerdere factoren een rol meespelen, zoals het effect van langdurige pijn, vermoeidheid en slaapstoornissen. Mogelijk zijn er ook structurele veranderingen in de hersenen zelf, die tot nu toe niet konden worden geobjectiveerd door gebrek aan gevoelige onderzoeksmethoden. Als gevolg van lichamelijke veranderingen raakt de cognitie ontregelt en gaat de emotionele toestand van de patiënt een rol spelen (bezorgdheid over het functioneren, gevoelens van angst en inadequatie, verlies van zelfvertrouwen, sombere gevoelens). Een bijkomende stressfactor kan bovendien ongeloof vanuit de omgeving zijn of een kritische houding van behandelaars en verzekeringsmaatschappijen. Er is derhalve sprake van een moeilijk ontwarbare kluwen van factoren waarin biologische veranderingen, psychologische verwerking en sociale consequenties interacteren.

Voor de komende periode kan worden verwacht dat de neuropsychologie een nog nadrukkelijker rol zal gaan spelen in de beoordeling van whiplashproblematiek. Van groot belang is de rol van de neuropsychologie in de bestudering van cognitieve vaardigheden en de invloed van psychologische en sociale factoren in hun interactie met de biologie, en derhalve in het 'ontwarren van de kluwen'.

In de tweede plaats zal de neuropsychologie een bijdrage kunnen geven aan het verfijnen van de noodzakelijke onderzoeksmethoden. Zo hebben Bohnen, Twijnstra, & Jolles al eens kunnen vaststellen dat een nieuwe extra moeilijke conditie op een standaard aandachtstest in staat was om subtiele cognitieve afwijkingen vast te stellen bij patiënten met licht traumatisch hersenletsel.

Tenslotte: whiplash heeft zich de laatste jaren ontwikkeld tot een maatschappelijk belangrijk probleem. De prevalentie neemt toe met de groter wordende verkeersdrukte. Verzekeringskwesties zijn aan de orde, maar ook de kwaliteit van leven van de betrokken patiënten en hun arbeidsvreugde. Een multicausaal model lijkt het meest geëigend om de problematiek goed te evalueren. Voor de komende jaren dient te worden ingezet op een multidisciplinaire samenwerking tussen (neuro)psychologen, neurologen, orthopeden, verzekeringsartsen, psychiaters en andere disciplines teneinde een reële inschatting te krijgen van oorzaken, gevolgen en mechanismen.