pag. 204 VR 1998, Het gezondsheidsprofiel van de whiplashpatiënt en de fysiotherapeutische behandeling

Binnen de paramedische zorg wordt meer en meer uitgegaan van preventie van 'chronic illness behavior' door middel van multimodale behandeling bij patiënten met dreigend langdurige klachten. Patiënten met een vertraagd herstel van een acute whiplash komen voor deze benadering in aanmerking. Whiplash en met name het chronisch whiplashsyndroom heeft in de populaire pers een negatieve connotatie. De meningen lopen uiteen van onbehandelbaar letsel tot niet-bestaand letsel, hetgeen voor zowel patiënten als behandelaars tot problemen kan leiden. Op dit moment wordt binnen de medische wetenschap voor de 'whiplash' de definitie volgens de Quebec Task Force on Whiplash-Associated Disorders (QTF-WAD) vrij algemeen gebruikt (Spitzer et al. in Sine 1995/20, nr 8s).

De cijfers van de incidentie en de prevalentie van de acute whiplash en het chronisch whiplashsyndroom lopen per land en werelddeel zeer uiteen vanwege verschillen in afbakening van de term whiplash, verschillen in wegen- en verkeersdichtheid, bevolkingsdichtheid, rijgedrag en woon-werk afstand en verschillen in sociale wetgeving, aansprakelijkheidsverzekeringen en autoverzekeringen. Zo varieert de incidentie in Canada van 70 (provincie Quebec) tot 700 (provincie Saskachewan) per 100.000 inwoners (Skovron, 1998). Voor Nederland wordt het aantal nieuwe patiënten met een whiplashtrauma jaarlijks geschat op 15.000 tot 30.000 bij een bevolking van ongeveer 16 miljoen mensen. Over de prevalentie zijn weinig gegevens bekend. Het is aannemelijk dat de prevalentie in de komende jaren toeneemt.

Het whiplashletsel is veelvuldig bestudeerd op het niveau van stoornissen in anatomische structuren zoals blijkt uit de overzichtsartikelen van Bogduk uit 1986 en van Barnsley e.a. uit 1994. Het is veelal niet mogelijk om eenduidig aan te geven of een letsel van een anatomische structuur voorhanden is en zo ja, in welke anatomische structuur dit letsel is gelokaliseerd. In een prospectief onderzoek bij 100 patiënten met een acuut whiplashtrauma werden bij 1 patiënt afwijkingen vastgesteld op de MRI-scan door het whiplashtrauma, bij 17 patiënten een kyfotische knik op de functieopnamen zonder aanwijzingen voor weke-delen-letsel en bij de overige patiënten geen afwijkende bevindingen. De auteurs concluderen dat er geen indicatie is voor MRI-onderzoek bij patiënten met een acuut whiplashtrauma. Miller en Craw geven selectieve indicaties aan voor MRI-onderzoek bij patiënten met een whiplashtrauma, zoals cervicaal radiculair syndroom, cervicale myelopathie en progressieve neurologische verschijnselen. Tot dezelfde conclusie komen Petterson e.a.. Zo zou een diffuus letsel van de grote hersenen en van de hersenstam niet aantoonbaar zijn met de huidige methoden van beeldvormend onderzoek maar wel samenhangen met stoornissen in hogere cognitieve functies (vooral geheugen en concentratie) en met een verminderde cognitieve belastbaarheid. Rauschning en Jónsson toonden letsels van de cervicale wervelkolom aan die bij leven van de patiënt nooit zijn gevonden met beeldvormend onderzoek. Ook stoornissen in otoneurologische functies zijn veelal niet eenduidig vast te stellen zoals onder meer blijkt uit de overzichtsartikelen van Fischer e.a. en Van Nechel e.a.. Vooralsnog blijft de discrepantie bestaan tussen aantoonbare stoornissen in anatomische structuren van het bewegingsstelsel en het zenuwstelsel enerzijds en de aanwezige stoornissen in fysiologische en psychische functies anderzijds; zie ook het Editorial van Ferrari en Russell met de reactie van Radanov en van Ratliff.

Ondanks talrijke publicaties blijven de gegevens over het natuurlijk beloop van de whiplashletsel relatief schaars en controversieel, met name op lange termijn , d.w.z. na 12 en 24 maanden. Consistente bevindingen zijn dat het merendeel van de whiplashletsels (70 tot 90%) minor injuries is en dat de functionele prognose op zich gunstig is. De QTF-WAD stelt een tijd-as voor die in hoofdlijnen overeenkomt met de tijd-as van de Quebec Task Force on Activity-related Spinal Disorders: fase 1: 4 dagen: fase 2: 4 t/m 21 dagen; fase 3: 22-45 dagen; fase 4: 46-180 dagen; fase 5: 6 maanden. Patiënten met klachten, (ervaren) beperkingen in activiteiten en verminderde participatie in o.a. werk, langer dan 6 maanden worden als chronisch geduid. In wezen ligt het kernprobleem van de whiplashletsel opgesloten in het ontwikkelen en voortbestaan van chronische klachten met progressieve beperkingen in activiteiten en met participatieproblemen zonder dat stoornissen in anatomische structuren en in fysiologische functies in voldoende mate verklarend voorhanden zijn. Dit kernprobleem is overigens niet exclusief voor het whiplashletsel. Dezelfde discrepantie wordt aangetroffen bij o.a. aspecifieke lage rugpijn, chronische vermoeidheid en fibromyalgie. Radanov e.a. geven in hun gestratificeerde onderzoek bij 117 patiënten aan (follow-up 24 maanden) dat de stoornissen in de psychische functies niet de oorzaak maar het gevolg zijn van de stoornissen in fysiologische functies. Er zijn voldoende aanwijzingen dat gedragsmatige factoren (chronic illness behavior) het beloop in de tijd meer en meer gaan beheersen en zelfs factoren gaan overheersen die in de eerste periode zijn gerelateerd aan de injury zelf.

De tendens lijkt te zijn dat de algemene en lokale belastbaarheid van de patiënt kwalitatief en kwantitatief in functie van de tijd na het ongeval niet geheel vergelijkbaar herstellen tot de belastbaarheid vóór het ongeval. Bij de meeste patiënten die na fase 2 vallen in de groep participatieproblemen en beperkingen in vaardigheden/activiteiten is er minimaal sprake van een vertraagd herstel en van een verminderde belastbaarheid op langere termijn. De grenzen van de belastbaarheid zijn eerder bereikt in vergelijking met voorheen. Binnen deze grenzen en met respect voor deze grenzen van belastbaarheid is de sociaal-maatschappelijke deelname van deze mensen optimaal. Naarmate de tijd vordert (fasen 3, 4, tekenen de grenzen van belastbaarheid zich meer nadrukkelijk af en zijn deze grenzen meer bepalend voor de mate van participatie in onder meer werk en huishouden. Een juiste afstemming tussen activiteit en hersteltijd wordt dwingender naarmate het herstelproces meer en meer wordt vertraagd.

In de laatste jaren zijn verschillende artikelen gepubliceerd over het ontstaan en voortbestaan van chroniciteit met beperkingen in vaardigheden/activiteiten en participatieproblemen. Stovner maakt grosso modo onderscheid in:

Een aantal factoren (zoals leeftijd, type botsing (achteraanrijding), zitplaats in de auto, pre-existente klachten, intensiteit van de pijn vlak na het ongeval, gebruik van de halskraag, neurologische bevindingen) houdt een verhoogd risico in zich voor het ontwikkelen van chronic illness behavior na het whiplashletsel.

Het whiplashletsel heeft op zich een gunstige prognose voor herstel in relatie tot participatie. De fysiotherapeut probeert via een gestructureerde anamnese een inschatting te maken van factoren die het beloop in de tijd positief of negatief hebben beïnvloed. Deze inschatting is mede gebaseerd op de verwijsgegevens. Afwijkingen in het natuurlijk beloop worden onder meer veroorzaakt door cognitieve en operante belemmerende factoren, vermoedelijk door post-traumatische condities. Zo kunnen de opvattingen van de patiënt over de oorzaken van de pijn het beloop van het herstel negatief beïnvloeden. Wanneer de patiënt de opvatting heeft dat er een oorzaak voor de aanhoudende pijn moet zijn in de zin van een stoornis in een of meerdere anatomische structuren en dat het de taak van de huisarts, de medisch-specialist of de fysiotherapeut is die oorzaak te vinden en te elimineren, dan zal hij niet snel instemmen met een fysiotherapeutische behandeling die uitgaat van een actieve participatie van de patiënt op basis van gedragsmatige principes. Zo kunnen ook operante factoren, zoals het vermijden van participatie in werk, het beloop van het herstel negatief beïnvloeden. In deze uitgangspunten ligt het grote dilemma opgesloten of en in welke mate de klacht van de patiënt is gerelateerd aan een letsel in een anatomische structuur van het bewegingssysteem en/of van het zenuwstelsel. Freeman en Croft besteden een zeer interessante discussie aan dit onderwerp.

Uitgangspunt voor fysiotherapie is het gezondheidsprofiel. Het gezondheidsprobleem van de patiënt lijkt gerelateerd te zijn aan:

In onder meer de QTF-WAD is een overzicht gegeven van de meest voorkomende stoornissen in structuur (anatomisch) en functies (fysiologisch en psychisch) na een whiplashletsel, gerangschikt naar de frequentie van voorkomen. Het is opvallend dat in dit zeer uitgebreide literatuuroverzicht nauwelijks artikelen zijn getraceerd met een systematische inventarisatie van voorkomende beperkingen in vaardigheden/activiteiten en van participatieproblemen. Het is beslist onvoldoende om het gezondheidsprobleem van de patiënt uitsluitend te benoemen in termen van stoornissen in structuur en functies als uitgangspunt voor fysiotherapie.

Het gezondheidsprofiel omvat de volgende groepen van gegevens: persoonsgegevens, ongevalsgegevens, gegevens over het beloop vanaf het ongeval, gegevens over onderlinge verbanden, actuele gegevens als: het actuele niveau van activiteiten en van participatie; inschatting van actueel belemmerende factoren en van beïnvloedbaarheid van belemmerende factoren; actueel bevorderende factoren en van beïnvloedbaarheid van bevorderende factoren; van lokaal adaptief vermogen (reactie op lokale belasting); inschatting van algemeen adaptief vermogen (reactie op algemene belasting). Zoals reeds aangegeven zijn prognostische factoren opgenomen in het gezondheidsprofiel van de patiënt.

In de fasen 1 en 2 is het logisch uit te gaan van een verband tussen stoornissen, beperkingen en participatieproblemen. Interventies zijn in deze fasen gericht op het ondersteunen van natuurlijke herstelmechanismen en op stapsgewijze verhoging van activiteiten en participatie. Het verstrekken van adequate informatie door onder meer de fysiotherapeut kan het catastroferen door de patiënt voorkomen. Dit geldt vanzelfsprekend niet alleen voor de fysiotherapeut maar ook voor de huisarts, de medisch-specialist en de patiëntenverenigingen.

Vanaf fase 3 (soms al in fase 2) bij afwijkend beloop (gerelateerd aan het natuurlijk beloop) vindt een geleidelijke verschuiving plaats van het 'acute illness behavior' naar het 'chronic illness behavior' door cognitieve en operante factoren. Cognitieve en operante factoren gaan in toenemende mate het beloop bepalen. De belangrijkste opdracht in fase 3 is het voorkómen van 'chronic illness behavior' met vermindering in activiteiten en met participatieproblemen van de patiënt.

Vroegtijdige signalen voor dreigend 'chronic illness behavior' kunnen worden herkend aan de hand van de volgende aspecten:

Een twee-sporen beleid is kenmerkend voor een optimale interventie in deze fasen: gericht op het verbeteren van functies (bijvoorbeeld bewegingsvrijheid, evenwicht, coördinatie, concentratie, aandacht en geheugen) en van vaardigheden (bijvoorbeeld steunen, dragen, reiken) én op het verminderen van cognitief en operant belemmerende factoren (bijvoorbeeld pijn is niet synoniem met weefselschade, bewegen is herstellend en niet beschadigend, richten op het stapsgewijze verhogen van activiteit en niet op het verminderen van pijn). Het accent van de fysiotherapeutische begeleiding zal nadrukkelijk liggen op het stimuleren van activiteiten met bestendiging van het gedrag (compliance).

Naast het verbeteren van functies en vaardigheden heeft de fysiotherapeut een taak naast andere hulpverleners bij het stimuleren van participatie en probeert hij belemmerende factoren in verband met de participatieproblemen in de gaten te houden (bijvoorbeeld door overleg met de bedrijfsarts). Kortom, er is sprake van een beleid waarin de fysiotherapeut niet alleen kennis en inzicht moet hebben van fysiologische herstelprocessen maar ook van psychologische processen.

Cognitieve en operante factoren gaan het beloop in de fasen 4 en 5 in toenemende mate overheersen en beheersen. Uitgangspunt voor fysiotherapie in deze fasen is het bewegend functioneren binnen de grenzen van de belastbaarheid van de patiënt door gebruik te maken van gedragsgeoriënteerde principes.

In de afgelopen jaren zijn verschillende overzichtsartikelen van gecontroleerd en niet-gecontroleerd onderzoek gepubliceerd met beoordeling van de doelmatigheid en doeltreffendheid van de interventies die worden toegepast bij whiplashpatiënten. De methodologische kwaliteit van de gerandomiseerde experimenten is over het algemeen zwak met als belangrijkste knelpunten de grootte en de homogeniteit van de onderzoekspopulatie, de prognostische vergelijkbaarheid van de experimentele groep en de controle-groep, de geblindeerde effectmeting, het tijdstip van de effectmeting (korte-termijn effect), de uitkomstmaten en de reproduceerbaarheid van de interventie. Ook de inhoudelijke kwaliteit van de gerandomiseerde experimenten roept vraagtekens op; met name wat betreft de aard van de experimentele interventies. De QTF-WAD geeft een best evidence synthesis met een uitgebreid overzicht van de doelmatigheid en doeltreffendheid van alle behandelvormen op basis van de methodologische kwaliteit van gerandomiseerde experimenten. Behandelvormen variëren van halskraag en rust tot bewegingstherapie en chirurgische behandeling, verder psychotherapie en acupunctuur. Een van de belangrijkste aanbevelingen van de QTF-WAD is het vroegtijdig stimuleren van participatie in onder meer werk en huishouden. Deze aanbeveling wordt ondersteund door de resultaten van een recent gepubliceerde trial.

In deze bijdrage is vooral ingegaan op de veranderde en veranderende inzichten in het gezondheidsprofiel van de whiplashpatiënt op basis van prognostische factoren als uitgangspunten voor fysiotherapie en als effectmodificatoren. De preventie van 'chronic illness behavior' bij patiënten met dreigend langdurige klachten wint in het algemeen steeds meer terrein in de behandeling en begeleiding van de patiënt, zo ook bij de whiplashpatiënt. Een dergelijke trend is ook nadrukkelijk waarneembaar in de fysiotherapie, namelijk van behandelen naar begeleiden.

Ook voor het wetenschappelijk patiëntgebonden onderzoek heeft deze ontwikkeling verstrekkende consequenties. De gerandomiseerde klinische trial is wetenschappelijk een van de meest geëigende onderzoeksdesigns om de doelmatigheid en de doeltreffendheid van een interventie aan te tonen, zo ook voor de fysiotherapie. In een voorbereide trial door het NPi wordt nadrukkelijk uitgegaan van een multimodale fysiotherapie en niet van één fysiotherapeutische verrichting in tegenstelling tot de trials die tot op heden zijn uitgevoerd. Ook deze discussie lijkt zich ten gunste te keren in de richting van de multimodale interventie, een vorm van behandelen en begeleiden die veel dichter bij de praktijk staat dan de enkelvoudige verrichting of unimodale fysiotherapie. Het zou een belangrijke stap vooruit zijn als prognostische factoren bekend zouden zijn als modificatoren voor de doelmatigheid en doeltreffendheid van fysiotherapie bij de whiplashpatiënt. Uiteindelijk gaat het om een adequate indicatiestelling fysiotherapie met een gunstig te verwachten resultaat voor de whiplashpatiënt.