pag. 213 VR 1998, Impressies van de International Whiplash Conference in Bristol (GB)

Inleiding

Op 2, 3 en 4 september 1997 vond te Bristol, Engeland, de International Whiplash Conference plaats. Het congres was georganiseerd door The Insurance Litigation and Personal Injury Department van Lyons Davidson solicitors.

Doel van de conferentie was het uitwisselen van informatie over het ontstaan, de epidemiologie, de behandeling en aanverwante onderwerpen betreffende het whiplashletsel. Er waren 25 sprekers, afkomstig uit Groot-Brittannië, Canada en de USA: 'crash'-deskundigen, artsen uit de wetenschap en de praktijk, epidemiologen, paramedici en juristen. Van de ongeveer 300 congresgangers was tweederde arts of paramedicus. De overige deelnemers waren vooral advocaten en verzekeringsjuristen.

In grote lijnen bestond overeenstemming over de volgende whiplash gerelateerde onderwerpen: epidemiologie, biomechanica, symptomen, de behandeling in de acute fase, de kans op chroniciteit en de invloed van pijn en psychogene factoren op het functioneren van chronici. Over de optimale behandeling van chronische whiplash waren de meningen minder eenduidig. De conclusie was dat, zo lang niet bekend is hoe de oorzaak van de klachten kan worden weggenomen, met name de pijn en het eventuele posttraumatisch stress-syndroom en/of de depressie moeten worden bestreden.

Kop-staart-botsingen

In zijn schriftelijke bijdrage met maar liefst 450 voetnoten behandelde dr Arthur C. Croft, directeur van het Spine Research Center in San Diego (VS) een groot aantal onderzoeken naar de gevolgen voor de mens van kop-staart-botsingen. Croft heeft niet alleen veel onderzoek gedaan naar kop-staart-botsingen en de gevolgen daarvan voor de inzittenden; hij verricht jaarlijks enkele tientallen expertises als deskundige voor zowel de plaintiff-kant als voor de defense-kant.

Ter inleiding op de bevindingen van Croft merken wij op, dat bij het doen van uitspraken over de snelheden van botsende auto's moet worden gekeken naar de delta V die op het lichaam van de inzittende van de voorste auto wordt uitgeoefend. Delta V is de verandering van snelheid waarmee de voorste auto bij de botsing wordt verplaatst. Dit leert ons al onmiddellijk, dat alleen de snelheid van de achterop rijdende auto weinig zegt over de impact van de botsing op de voorste auto. Daarbij spelen ook de massa's van beide auto's een rol.

Over de impact op de inzittenden van de voorste auto zegt overigens ook de delta V weinig nu uit een aantal door Croft genoemde studies blijkt, dat voor het ontstaan van letsel een groot aantal factoren van belang zijn, zoals de vraag of de inzittende de botsing zag aankomen en daarop heeft kunnen anticiperen, de vraag of de betrokkene recht vooruit keek of dat het hoofd ten opzichte van de romp roteerde, de stand van de hoofdsteun, de constructie van de auto, het opnamevermogen van de autostoel etc.

De spiermassa van de inzittende speelt nauwelijks bij het ontstaan van letsel, nu bij een onverwachte botsing de spieren domweg geen tijd hebben om zich te spannen en zo de klap op te vangen. Anderzijds wordt aangenomen, dat het verschil in spiermassa tussen mannen en vrouwen een van de oorzaken is voor het veel meer voorkomen van het whiplashletsel bij vrouwen.

Dr Croft begint zijn bijdrage met enkele onderzoeken uit de vijftiger jaren, waarin reeds is aangetoond, dat de inzittenden van een auto bij dit type botsingen aan grotere versnellingen zijn blootgesteld dan de auto. Uit botsingonderzoek in de negentiger jaren blijkt, dat deze versnellingskracht kan oplopen tot 13-16 maal de zwaartekracht bij een delta van slechts 15 kilometer per uur.

Verder laat Croft zien, dat uit een groot aantal ongevallenstudies blijkt, dat de zgn. kop-staart-botsingen op langere termijn meer cervicale acceleratie-/deceleratieletsels veroorzaken dan andere typen verkeersongevallen met auto s, zoals daar zijn frontale botsingen, botsingen van opzij of ongevallen waarbij de auto over de kop slaat.

Volgens een onderzoek uit 1991 van de National Highway Traffic Safety Administration, een onderdeel van het Amerikaanse ministerie van Transport, heeft de verplichte invoering van het dragen van de autogordel het aantal dodelijke ongevallen met 45% en het aantal ongevallen met ernstig gezichts- en/of borstletsel met 50% doen afnemen. Daar staat echter tegenover, dat het aantal nek-, borst-,rug- en buikletsels als gevolg van het gebruik van de gordel aanzienlijk is toegenomen.

Lage snelheden

Een onderwerp dat dr Croft in het bijzonder heeft bezig gehouden en dat, naar het zich in de Nederlandse rechtspraktijk laat aanzien ook de belangstelling van schadeassuradeuren heeft, is de kop-staart-botsing bij lage snelheden van de achterop rijdende auto.

Zo laat een Canadese studie van Thomson et al. uit 1989 zien, dat bij botsingen tot ongeveer 15 kilometer per uur de versnelling van het hoofd en de schouder van de inzittende toeneemt. Boven deze snelheid echter neemt de versnelling van het lichaam af en ontstaat zichtbare schade aan de auto. Dit fenomeen, dat te verklaren is uit de elasticiteit van de auto, laat zien dat eerst bij een snelheid boven de vijftien kilometer de auto de kracht van de botsing absorbeert en dat onder deze snelheid de kracht van de botsing geheel wordt doorgegeven aan het lichaam van de inzittenden.

Uit diverse studies (o.m. een Zweedse studie door Olsson et al. in 1990) blijkt, dat het grootste deel van de inzittenden met een WAD (whiplash associated disorder) is aangereden met een relatief lage snelheid (bij Olsson et al. is 60% van de onderzoekspopulatie aangereden met een snelheid van tussen de 13 en 20 kilometer per uur).

De conclusie kan geen andere zijn, dan dat de algemene recentelijk door schadeassuradeuren geponeerde stelling, dat een WAD niet kan optreden bij een lage snelheid van de achterop botsende auto, niet verdedigbaar is. Niet alleen zijn er voor het ontstaan van letsel vele factoren van belang die een rol spelen; onderzoek naar kop-staart-botsingen bij lage snelheden toont aan, dat bij snelheden onder de 15 kilometer eerst het lichaam en dan pas de auto de klap opvangt, zodat juist bij deze lage snelheden er een vergrote kans op letsel is.

Epidemiologie

Dr Michael D. Freeman, Chiropractic Physician, Epidemiologist and Accident Reconstructionist te Oregon State University USA, gepromoveerd op het onderwerp 'The epidemiology of late Whiplash', ging in op de methodologische aspecten van twee spraakmakende whiplashonderzoeken: de Quebec Task Force (QTF) en de zogenoemde Litouwse studie van Schrader et al..

De uitkomst van beide studies was, kort weergegeven, dat whiplashletsel niet meer is dan een tijdelijk ongemak met een zeer goede prognose voor herstel, en dat de chronische symptomen die na whiplashletsel resteren, niet door een ongeval worden veroorzaakt maar door pre-existente afwijkingen en door de beloningen van het schadevergoedingssysteem.

De QTF beoogde de incidentie van 'compensated whiplash injury' te bepalen. De QTF deed daartoe literatuuronderzoek en eigen onderzoek. In het eigen onderzoek van de QTF bestond de onderzoeksgroep uit personen die in 1987 te Quebec een schadevergoeding hadden ontvangen wegens whiplash na een verkeersongeval. Volgens dr Freeman kunnen uit onderzoek van een zo selectief samengesteld cohort geen generaliseerbare conclusies worden getrokken. Dat klemt te meer, daar de QTF geen informatie verwerkte over symptomen en invaliditeit en toch conclusies trok over de mate en het moment van herstel van de onderzochten. De QTF definieerde herstel ten onrechte als 'cessation of compensation'. Met andere woorden een slachtoffer werd hersteld verklaard na het staken van de schadevergoeding.

Dat de QTF uitvond dat 87% resp.97% van de onderzochten 6 resp. 12 maanden na het ongeval was hersteld, zegt derhalve alleen iets over de schadevergoedingsmogelijkheden in Quebec en niets over het moment en de mate van herstel van het letsel.

De onderzoeksgroep van Schrader et al. bestond uit 202 Litouwers die bij een verkeersongeval betrokken waren. Daarvan bleek 15% (31 personen) nekletsel te hebben opgelopen. Dr Freeman legde uit dat, en waarom, een groep van 202 personen op voorhand al veel te klein is om er wetenschappelijk (statistisch) gefundeerde algemeen geldende uitspraken over whiplash uit te kunnen afleiden.

Met betrekking tot het voorkomen en de invaliderende werking van (chronische) whiplash konden de deskundigen slechts constateren dat whiplash gerelateerde symptomen in de hele wereld worden beschreven, dat moeilijk te voorspellen is bij wie whiplash zich tot chronische klachten zal ontwikkelen, dat de juiste behandeling nog niet is gevonden, en dat er (dus) veel meer gedegen en methodologisch hoogstaand onderzoek moet worden verricht.

Bestrijding pijnklachten

Veel whiplashpatiënten klagen over chronische pijn. Door professor Dickenson (hoogleraar neuropharmacologie aan het University College of London en onder andere lid van de Council of the International Organisation for the study of pain) is veel onderzoek gedaan naar pijn, met name vanuit een farmacologisch oogpunt. Recente onderzoeken hebben aangetoond dat pijn te maken kan hebben met de verschillende farmacologische systemen, welke zowel pijn kunnen opwekken als onderdrukken, vooral in het ruggenmerg.

De relatieve balans tussen opwekkers en onderdrukkers bepaalt de mate van pijn. Volgens onderzoeken lijkt zenuwpijn een resultaat van een onbalans, waarbij onderdrukkende systemen minder goed werken dan de opwekkende systemen.

Eén van de conclusies uit het onderzoek is dat bij whiplash, waarbij chronische pijn in de nek en rug kan ontstaan, de pijn direct na het ongeval moet worden onderdrukt.

Ook wordt verondersteld dat door het toedienen van tegenpijn, systemen in de hersens worden gestuurd die signalen teruggeven aan het ruggenmerg waardoor uiteindelijk de transmissie van pijn wordt geblokkeerd. Dit is overigens geen nieuws, omdat er vele samenlevingen bestaan waar in dergelijke gevallen door manipulaties elders in het lichaam tegenpijn wordt geïntroduceerd voor het verminderen van pijn.

Indien de pijn niet direct wordt bestreden en chronisch wordt dan wordt het moeilijker om deze te onderdrukken. De vraag waarom de ene persoon niet geïnvalideerd raakt door pijn en de andere wel kan niet beantwoord worden. Wel is duidelijk dat mensen, overal ter wereld, na een whiplashletsel langdurige (chronische) pijn kunnen krijgen.

In pain-management programma's in Engeland wordt het probleem benaderd vanuit een holistisch perspectief. Er wordt niet primair getracht de oorspronkelijke oorzaak van de pijn te behandelen, maar de verschillende problemen van de persoon en de fysieke conditie aan te pakken. Hierbij wordt onder andere geleerd hoe een balans te bereiken en meer activiteiten te ondernemen zonder overbelasting.

De resultaten van de Interdisciplinaire pijn-management programma's zijn goed. De programma's zijn over het algemeen meer effectief dan op zich staande behandelingen zoals fysiotherapie en louter pijnbestrijding.

Ook in Nederland is een trend te zien waarbij de behandeling van de chronische whiplashpatiënt steeds meer vanuit een multidisciplinair oogpunt wordt aangepakt.

De conclusie van de Engelse onderzoekers is wel dat pijn het beste zo snel mogelijk kan worden onderdrukt en dat snelle verwijzing naar de pijnkliniek, liefst binnen zes maanden na het ongeval, veel chronische gevallen kan voorkomen. Is er eenmaal sprake van een chronische pijn, dan lijkt een multidisciplinaire aanpak de best mogelijke oplossing.