VR 2020/23 Per ongeluk

VR 2020/23

 

Per ongeluk

Hoe slimme mensen domme dingen kunnen doen

 

Liesbeth Vink *

 

Een korte beschouwing aan de hand van mijn proefschrift over psychologische en juridische aspecten van het veroorzaken van en oordelen over ongevallen.1)

 

Inleiding

Dodehoekspiegels hebben tot dusver niet kunnen voorkomen dat er fietsers om het leven komen doordat ze door afslaande vrachtwagenchauffeurs over het hoofd worden gezien. Soms is een dergelijk ongeval verwijtbaar, maar ook kan er sprake zijn van een ongelukkige samenloop van omstandigheden. Mensen maken fouten en kunnen complexe situaties soms niet goed overzien, visueel of cognitief. Helaas blijken ook degenen die achteraf oordelen over ongevallen de complexiteit van de situatie niet altijd goed te doorgronden.

In mijn proefschrift heb ik expertgedrag, -fouten en -aansprakelijkheid onderzocht. Expertise wordt opgebouwd door jarenlange oefening, die leidt tot neurologische en cognitieve veranderingen. Dit zorgt voor zeer betrouwbaar gedrag waarbij zelden fouten worden gemaakt. Ondanks, maar soms ook juist door hun ervaring, kunnen experts fouten maken en de gevolgen van die fouten kunnen ernstig zijn. Vanwege Garantenstellung wordt experts het maken van fouten eerder verweten. Andere experts, die achteraf een oordeel moeten vellen over de verwijtbaarheid, zijn eveneens feilbaar en kunnen gehinderd worden door zogenaamde biases.

 

Oorzaken van ongevallen

In het verleden werden catastrofes beschouwd als Acts of God, maar sinds de industriële revolutie worden ze vooral gezien als Acts of Man. Inderdaad zijn menselijke fouten in 80% van de ongevallen een oorzaak, maar zelden is een enkele fout van een enkele persoon de enige oorzaak bij grote ongevallen. Grote ongevallen worden meestal veroorzaakt door meerdere fouten, door meerdere personen gemaakt, op meerdere momenten en die op een buitengewone wijze met elkaar interacteren.2)

Fouten zijn gebruikelijk en onvermijdelijk, mensen maken ze continu. Meestal hebben fouten geen enkel serieus gevolg; de meeste merken we niet eens op. Als fouten echter gemaakt worden in interactie met apparaten die kunnen crashen, zinken, verbranden of exploderen,3) dan kunnen kleine fouten catastrofale gevolgen hebben. Ongevallen waarbij complexe technologieën zoals (petro)chemie, kernfysica, lucht- en ruimtevaart, scheepvaart, treinvervoer en geneeskunde betrokken zijn, kunnen zeer ernstige en uitgebreide schade veroorzaken. Bijvoorbeeld de rampen in Bhopal (1984) en Tsjernobyl (1986) hebben tot op de dag van vandaag consequenties voor de gezondheid van betrokkenen en hun nakomelingen. Ook de recente crashes van twee Boeings 737 Max en Ukraine International Airlines PS752 laten zien hoe desastreus de gevolgen van menselijke fouten kunnen zijn.

Als iemand een fout maakt die een ongeval tot gevolg heeft, kan diegene voor een misdrijf strafrechtelijk aansprakelijk worden gehouden als die fout tenminste grove schuld of culpa lata betreft. Voor overtredingen is culpa levis voldoende, maar voor culpose delicten is culpa lata vereist.4) Het oordelen over de mate van schuld bij dergelijke fouten blijkt echter ook feilbaar.

Het menselijk oordeelsvermogen wordt beïnvloed door heuristieken.5) Heuristieken zijn informele, intuïtieve en speculatieve oplossingsstrategieën die mensen ontwikkelen om bepaalde problemen aan te pakken.6) Een heuristiek is een ‘ezelsbruggetje’, een (vuist)regel die ervoor zorgt dat er minder operaties nodig zijn om tot de oplossing van een probleem te komen. Het zijn efficiënte cognitieve processen die een deel van de informatie negeren7), en zo de complexiteit van de oordeelstaak reduceren.8) Ze kunnen correct zijn, maar ook fout. Indien heuristieken een irrationele, foutieve gedachtegang betreffen, worden ze bias genoemd.9)

 

Biases

Er zijn vele biases of denkfouten, waarvan een deel relevant is bij de oordeelsvorming over ongevallen. Twee daarvan zijn de hindsight bias en de outcome bias. De hindsight bias houdt in dat we, na het plaatsvinden van een onvoorspelbare gebeurtenis, menen we dat deze uitkomst meer voorspelbaar was en daardoor vermeden had kunnen worden. De hindsight bias beïnvloedt zowel het oordeel als de herinnering erover en wordt daarom ook wel knew-it-all-along effect of wijsheid achteraf genoemd.10) De outcome bias betreft de neiging om als de gevolgen van een gebeurtenis ernstiger zijn, de oorzaak meer verwijtbaar te achten. Veel schade is (dus) veel schuld.11)

De neiging om een ongeval achteraf zowel meer vermijdbaar als meer verwijtbaar te achten zorgt ervoor dat er ook een neiging is om meer schuld te attribueren. Culpa is door de invloed van hindsight- en outcome bias eerder lata en daarmee voldoende voor strafrechtelijke aansprakelijkheid.

 

Garantenstellung

Het oordeel over de mate van schuld kan bovendien strenger zijn door de zogenaamde Garantenstellung: een grotere verantwoordelijkheid of zorgplicht die op iemand rust in een specifieke hoedanigheid.12) Bij het ontwerp van het Wetboek van Strafrecht schreef Modderman hierover:

“Een geneesheer kan niet wegens culposen doodslag worden vervolgd, op grond dat wellicht de uitmuntendsten medicus, eene beroemde specialiteit, den patient in het leven zou hebben gehouden, maar alleen dan wanneer hij niet onderzocht, niet wist of niet deed datgene wat goede medici in ‘t algemeen onderzoeken, weten, doen. Dezelfde onnadenkendheid, onkunde, onvoorzichtigheid die voor den niet-medicus nog slechts culpa levis zou zijn, kan voor den medicus culpa lata wezen. Maar culpa lata is steeds en voor allen noodig.”13)

De eisen die aan de persoon waarop een zorgplicht rust worden gesteld zijn afhankelijk van de positie of verplichtingen die degene is aangegaan.14) Daarbij wordt rekening gehouden met de mate van zorg die verwacht kan worden van een gemiddelde persoon in dat beroep, die rol, met die opleiding of van die leeftijd.15) Afhankelijk van de specifieke hoedanigheid van de betrokkene volgt een speciale zorgplicht, die kan leiden tot een zwaardere of een lichtere aansprakelijkheid.16) Een fout kan een verdachte meer kwalijk worden genomen of een rechtvaardigings- of schulduitsluitingsgrond wordt eerder verworpen. Het is, bijvoorbeeld, vereist dat iemand de werkzaamheden op de voorgeschreven manier verricht, terwijl het overtreden van procedures zwaar wordt aangerekend.17)

Garantenstellung betreft meestal professionals die opgeleid zijn om taken te vervullen die nauwgezet moeten worden uitgevoerd. Zij rust op artsen18), verpleegkundigen19), apothekers(assistenten)20), politieambtenaren21), brandweerlieden, militairen22), zweminstructeurs23), brugwachters24), schippers, onderhoudsmonteurs25), treinmachinisten, etc., maar ook op niet-professionals zoals klimmers26) en verzetsstrijders.27) De groep waarvoor Garantenstellung echter het meeste lijkt te worden aangenomen is die van vrachtwagenchauffeurs.28)

Zoals in de meeste beroepsgroepen veroorzaken vrachtwagenchauffeurs minder ongevallen naarmate ze meer ervaren zijn. Maar helaas blijken juist ervaren mensen slecht in staat zichzelf te verdedigen. Die slechtere verdediging treedt niet op ondanks, maar juist dankzij ervaring. Wie, zoals ervaren vrachtwagenchauffeurs, zeer veel ervaringen heeft als verkeersdeelnemer kan zich zijn of haar gedrag in een specifieke situatie vaak slecht herinneren, ook als dit gedrag uiteindelijk tot een ongeval leidt.

 

Skill-based gedrag

Met ervaring wordt gedrag meer onbewust en automatisch, oftewel skill-based.29) Skill-based gedrag is kenmerkend voor bekende en routinetaken, die zonder bewuste aandacht worden uitgevoerd.30) Voorbeelden zijn lezen, fietsen of autorijden op een rustige weg. Een ervaren lezer hoeft geen aandacht meer te besteden aan de vraag of een m nu een tweepoot of een driepoot was, zoals kinderen in groep 3. Dat lezen automatisch gaat biedt de mogelijkheid aandacht te besteden aan de inhoud van een tekst. Dergelijk automatisch gedrag is zeer betrouwbaar, maar niet feilloos. Fouten kunnen zowel optreden in de vorm van een slip, een commissiefout; je doet iets wat je niet had moeten doen (bijvoorbeeld een “slip of the tongue”), als in de vorm van een lapse, een omissie; je doet iets niet dat je wel had moeten doen.31)

Door de onbewustheid van het gedrag is het moeilijk om het achteraf te benoemen. Zo kan een verdachte vrachtwagenchauffeur zich vermoedelijk niet herinneren of hij of zij wel in de spiegels heeft gekeken: “ik zal wel in de spiegel hebben gekeken, want ik kijk altijd in de spiegel.” Een dergelijke verklaring is geen bewijs dat er niet gekeken is (evident is dat er niet gezien is), het duidt juist op ervaring en een gewoonte zorgvuldig te rijden. Vergelijk het met hoe men achteraf niet kan verklaren hoe men exact heeft bewogen tijdens het fietsen of waaraan men een vriend herkende op straat; je doet het, en meestal foutloos, maar achteraf verklaren hoe en waarom lukt niet. Zo kan het ook zijn bij degene die een ongeluk veroorzaakte. En waarschuwing aan degene die geroepen is om over deze verkeersdeelnemer een oordeel te vellen: Zorg dat uw oordeel achteraf geen dode hoek bevat.

 

Slot

Ieder mens maakt fouten. In mijn proefschrift heb ik trachten te verduidelijken hoe en waarom mensen fouten maken. Soms zijn fouten het gevolg van slordig, risicovol of roekeloos gedrag, maar fouten kunnen ook degenen overkomen die wel zorgvuldig zijn. Soms zijn fouten verwijtbaar, in andere gevallen niet.

Ik hoop dat bij het oordelen over de verwijtbaarheid van fouten eenzelfde zorgvuldigheid in acht wordt genomen als men van de ander verwacht. Gelukkig bleek dat in veel zaken het geval te zijn.

 

1. Vink, L.J. (2017). Experts in Disaster: The capability, fallibility and liability of experts, proefschrift Universiteit Maastricht, Voorthuizen: Communicatiereeks (ISBN: 9789082549928).

2. Reason, J. (1990). Human error, Cambridge: Cambridge University Press, p. 17.

3. Zie: Perrow, C. (1984, 1999). Normal accidents: Living with high risk technologies, Princeton: Princeton University Press.

4. Hullu, J. de (2015). Materieel strafrecht: Over algemene leerstukken van strafrechtelijke aansprakelijkheid naar Nederlands recht, Deventer: Kluwer, p. 263; Blomsma, J.H. (2012). Mens rea and defences in European criminal law, proefschrift Universiteit Maastricht, Antwerpen: Intersentia, p. 191

5. Zie over heuristics & biases het onderzoek van Tversky en Kahneman, waaronder: Tversky, A. & Kahneman, D. (1974). Judgement under uncertainty: Heuristics and biases, Science, 185 (4157), 1124-1131. Het meest bekende werk in deze is vermoedelijk: Kahneman, D. (2011). Thinking fast and slow, London: Penguin. De Nederlandse vertaling verscheen onder de titel Ons feilbare denken.

6. Simon, H.A. (1990). Invariants of human behaviour, Annual review of psychology, 41 (1), 1-2-, p. 6; Gigerenzer, G. & Todd, P.M. (1999). Fast and frugal heuristics, in: G. Gigerenzer, P.M. Todd & the ABC Research Group (eds.) Simple heuristics that make us smart (p. 3-34), New York: Oxford University press, p. 26; Rachlinski, J.J. (2012). How judges make decisions, in: R.W.M. Giard (ed.) Judicial decision making in civil law: Determinants, dynamics, and delusions (p. 87-105), Den Haag: Eleven, p. 87.

7. Gigerenzer, G. & Gaissmaier, W. (2011). Heuristic decision making, Annual review of psychology, 62, 451-482, p 451.

8. Tversky & Kahneman, 1974, p. 1124.

9. Schacter,D.L. (2001). Seven sins of memory: How the mind forgets and remembers, Boston: Houghton Mifflin, p. 138.

10. De hindsight bias werd voor het eerst onderzocht door Fischhof: Fischhoff, B. (1975). Hindsight ≠ foresight: The effect of outcome knowledge on judgment under uncertainty, Journal of Experimental Psychology: Human perception and performance, 1 (3), 288-299, etc.

11. Het klassieke onderzoek naar outcome bias betreft: Walster, E. (1967). Assignment of responsibility for an accident, Journal of personality and social psychology, 1, 73-79.

12. Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden, 1 maart 2016, ECLI:NL:GHARL:2016:1696.

13. Schmidt, H.J. (1891), Geschiedenis van het Wetboek van Strafrecht: volledige verzameling van regeringsontwerpen, gewisselde stukken, gevoerde beraadslagingen, enz., Eerste deel, Haarlem: H.D. Tjeenk Willink, p. 85-86.

14. Jong, J.D. de & Knigge, G. (2003). Het materiële strafrecht, Deventer: Kluwer, p. 160-161.

15. Blomsma, 2012, p. 183.

16. Kelk & Jong, de (2013). p. 343

17. Bijvoorbeeld: Rechtbank Overijssel 26 januari 2017, ECLI:NL:RBOVE:2017:309.

18. Bijvoorbeeld: HR, 17 mei 2016, ECLI:NL:HR:2016:862.

19. Verpleegstersarrest, HR 19 februari 1963, NJ 1963/512.

20. HR 14 november 2000, NJ 2001/37.

21. Rechtbank Rotterdam, 10 december 2014, ECLI:NL:RBROT:2014:9992.

22. Rechtbank Arnhem, 10 november 2008, ECLI:NL:RBARN:2008:BG3848.

23. Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden, 14 november 2018, ECLI:NL:GHARL:2018:9899.

24. Rechtbank Noord-Holland, 26 september 2016, ECLI:NL:RBNHO:2016:7955.

25. Rechtbank Overijssel, 26 januari 2017, ECLI:NL:RBOVE:2017:309.

26. Bijvoorbeeld: HR 7 februari 2012, ECLI:NL:HR:2012:BU2878.

27. Jong, J.D. de & Knigge, G. (2003). Het materiële strafrecht, Deventer: Kluwer, p. 160-161.

28. Onder meer: Rechtbank Limburg, 9 september 2019, ECLI:NL:RBLIM:2019:8155; Rechtbank Noord-Nederland, 17 mei 2019, ECLI:NL:RBNNE:2019:2190; Rechtbank Limburg, 21 november 2018, ECLI:NL:RBLIM:2018:10960.

29. Rasmussen, J. (1983). Skills, rules, and knowledge: Signals, signs, and symbols, and other distinctions in human performance models, IEEE transactions on systems, man, and cybernetics, 3, 257-266; Reason, J. (1990) Human Error, Cambridge: Cambridge University Press.

30. Whittingham, R.B. (2004). The blame machine: Why human error causes accidents, Oxford: Elsevier, p. 15; Reason, 1990, p. 42-44.

31. Wickens, C.D., Hollands, J.G., Banbury, S. & Parasuraman, R, (2013). Engineering psychology and human performance, Boston: Pearson, p. 313.

 

aansprakelijkheidsrecht, toerekenbaarheid, schuld (verwijtbaarheid),